ふくしま国語塾 入塾申込フォーム
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  • スマホでは横向き表示推奨(縦だと長い選択肢が読めません)
  • 最下部の「送信」を押すとすぐに送信されます。確認画面は表示されません(自動送信の確認メールが届きます)
  • 必ず保護者様が入力してください。
  • 2名のお子様についてお申込の際は別々に2回送信してください。
  • 2ヶ月以内に受講を開始できない場合は申込をご遠慮ください。
  • 送信後の内容変更はメールでお知らせください(fukushimakokugoアットgmail.com)
  • クリック,タップ時のリダイレクト警告は無視してください。リダイレクト時に接続が失敗した場合はリロードしてください。
  • 質問フォームプライバシーポリシー特定商取引法に基づく表示
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概要ページの確認 *
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諸注意PDFはこちらから。
通塾生・オンライン生の希望 *
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通塾開始後も第1の連絡手段として使用します(docomoのキャリアメールはGmailの受信が不安定なので避けてください)
アドレス使用者 *
上記アドレスの使用者を記入(母、父、父母等)
お子様の性別 *
お子様のお名前(姓・名) *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
お子様のお名前(姓・名)フリガナ *
保護者様のお名前(姓・名) *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
保護者様のお名前(姓)フリガナ
お子様と名字が異なり、かつ読みにくい場合のみご記入ください。
保護者様の携帯電話番号 *
半角数字。ハイフン不要
電話の所有者 *
上記番号の所有者を記入(母、父など)
ご自宅の固定電話番号
半角数字。ハイフン不要。ご自宅に固定電話を設置している方は必須
ご住所の郵便番号 *
ハイフンなし7桁
ご住所 *
お部屋番号等まで必須。入塾後のお引越時は新住所を必ずメールでお知らせください
お子様の現在の校種別と学年 *
学校における現在の学年を選択。学校の学年は4月2日0時に変わります。/小学3年生は8月1日~4月1日の間で受け付けます(学校で3年生になりたての4ヶ月間=4,5,6,7月 は受付不可ということ)。/小学3年生の場合、相応の学力レベルが求められます。
お子様の現在の在籍校の国公私立別 *
浪人生の場合は卒業した学校
お子様の現在の在籍校名 *
正式名(公立の場合「◯◯市立」なども)
お子様の在籍校がまもなく変わる場合の校名
進学によりまもなく学校が変わる、まもなく転校する、などの場合は新しい学校名を記入
受講可能な曜日時間帯 *
複数選択可。/表示されているのは"塾学年"(4月でなく2月に繰り上がる学年)です。/概要ページ時間割を必ずご確認ください。24年9月から19:40枠に変動があります。/ 希望順位がある場合は、それぞれの選択肢とあわせて「その他」も同時に選択し「EDC」などと記入します(Eが第1希望)/DEFの授業内容・授業レベルは同一です(Cはハイレベル)。
Required
入塾審査 希望日時 *
入塾後に受講予定の曜日以外でも可。/木曜19:40枠は4月開講のため、体験は金土のいずれかで実施。/抜けている月日は既に埋まっています。/通塾生希望者は対面で、オンライン生希望者はオンラインで実施。/ 表示されているのは"塾学年"(4月でなく2月に繰り上がる学年)です。/面談のみ別日のオンライン実施とすることができます:次項を記入
面談のみ別実施を希望
希望者のみ記入。/体験受講はお子様のみ参加とし、保護者様同席での三者面談を別日にオンラインで実施することができます(通塾生希望だが保護者様が日時の都合で教室に付き添えない、といった場合)。ご希望の日時をいくつかご記入ください(この曜日以外、この時間帯以外、などでも可)。体験日以降の、なるべく近い日でお願いします(体験より前の月日は不可/体験日の夜なども可)。
いま受講している他の塾・予備校等の名称 *
教科学習に関する塾・予備校等の名称を記入。ない場合は「なし」
他塾や習い事、部活等の状況 *
曜日ごとに記入。ない場合は「なし」
受験について *
私立中学受験、公立中高一貫校受検、内部進学、大学受験などの希望を記入。
志望校
受験(受検)をお考えの場合、現時点での志望校を記入。
兄弟姉妹 *
中2兄(◯◯中)、5歳妹、などと記入。いない場合は「なし」
通い方
自宅から車、◯◯駅から◯◯線、などと記入。オンライン生希望の場合は不要
保護者様の母語 *
母語が日本語でない場合は次のメッセージ欄でご説明ください
その他メッセージ
記入例)模試偏差値/帰国子女や外国籍の場合はその詳細/入塾に対する熱意
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