ふくしま国語塾 入塾申込フォーム
  • 最下部の「送信」を押すとすぐに送信されます。確認画面は表示されません（自動送信の確認メールが届きます）
  • 土曜19時枠に大人の方が申し込む場合に限り、こちらの専用フォームからお願いします。
  • 必ず保護者様が入力してください。
  • 2名のお子様についてお申込の際は別々に2回送信してください。
  • 2ヶ月以内に受講を開始できない場合はお申込をご遠慮ください。
  • 送信後の内容変更はメールでお知らせください（fukushimakokugoアットgmail.com）
  • クリック,タップ時のリダイレクト警告は無視してください。リダイレクト時に接続が失敗した場合はリロードしてください。
  • 当塾のGoogleアカウントは二段階認証を導入しています。ご安心ください。
  • 軽度発達障害の傾向があるなど、集団指導に向かない可能性がある場合は、事前に質問フォームからお問い合わせいただくか、末尾の「その他メッセージ」欄にご記入ください。なおそういった場合、入塾できないケースが多くなります。
  • 質問フォーム｜プライバシーポリシー｜特定商取引法に基づく表示
Sign in to Google to save your progress. Learn more
詳細ページの確認 *
諸注意の確認 *
諸注意PDFはこちらから。
通塾生・オンライン生の希望 *
希望枠が土曜19:00枠のみの場合はオンライン選択必須
オンライン生についての確認 *
詳しくはこちらを参照
メールアドレス *
入力ミスにご注意ください。｜受講開始後も第1の連絡手段として使用します（docomoのキャリアメールはGmailの受信が不安定なので避けてください）｜フォーム送信後に確認メールが届かない場合はアドレスの記載が間違っていたことになりますのでお手元のアドレスからご一報ください。
アドレス使用者 *
上記アドレスの使用者を記入（母、父、父母等）。受講者が大人の場合は「自分」と記入
受講者の性別 *
受講者のお名前（姓・名） *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
受講者のお名前（姓・名）フリガナ *
保護者様のお名前（姓・名） *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
保護者様のお名前（姓）フリガナ
お子様と名字が異なり、かつ読みにくい場合のみ記入
保護者様の携帯電話番号 *
半角数字。ハイフン不要
電話の所有者 *
上記番号の所有者を記入（母、父など）
ご自宅の固定電話番号
半角数字。ハイフン不要。ご自宅に固定電話を設置している方は必須
ご住所の郵便番号 *
ハイフンなし7桁
ご住所 *
お部屋番号等まで必須。入塾後のお引越時は新住所を必ずメールでお知らせください
受講者の現在の校種別と学年 *
お子様の現在の在籍校の国公私立別 *
浪人生の場合は卒業した学校
お子様の現在の在籍校名 *
正式名（公立の場合「◯◯市立」なども）
お子様の在籍校がまもなく変わる場合の校名
進学によりまもなく学校が変わる、まもなく転校する、などの場合は新しい学校名を記入
受講可能な曜日時間帯 *
複数選択可／2月から新学年扱いとなっていますのでご注意ください。たとえば3月まで学校で小6でも既に中1扱いとなっているためＤ:木曜19:40を選択してください。／希望順位がある場合はあわせて「その他」もチェックし「B、A」などと記入（Bが第1希望）。
Required
三者面談日時 *
土曜19:00枠のみご希望の場合は面談不要（その他を選び「なし」と記入）／先に次項を参照してください／面談は20～30分間です／通塾生希望者は対面で、オンライン生希望者はオンラインで*実施します（*可能であれば来室も可）／可能な日時をできるだけ多く選択してください。選択肢以外の日時を希望する場合は「その他」を選択した上で月日や曜日時間帯をご記入ください（来室の場合は17:30以降でお願いします。日時をピンポイントでご指定いただいてもお応えできないケースが多くなりますので、幅広くお知らせください）。原則として日曜,祝日はオンライン生のみ対応可となります（選択肢にある場合は例外）。【注意】授業時間帯には実施できません！（先のＡ～Ｅを参照）
Required
三者面談の補足
希望する場合のみチェック）中学生以上のお子様、かつ通塾生ご希望のケースで、お子様は来室し保護者様はzoomで参加、という形も可能です。
Clear selection
いま受講している他の塾・予備校等の名称 *
教科学習に関する塾・予備校等の名称を記入。ない場合は「なし」
他塾や習い事、部活等の状況 *
曜日ごとに記入。ない場合は「なし」、土曜19:00枠のみご希望の場合は「無関係」と記入
受験について *
私立中学受験、公立中高一貫校受検、内部進学、大学受験などの希望を記入
志望校
受験（受検）をお考えの場合、現時点での志望校を記入
兄弟姉妹 *
中2兄（◯◯中）、5歳妹、などと記入。いない場合は「なし」
通い方
自宅から車、◯◯駅から◯◯線、などと記入。オンライン生希望の場合は不要
保護者様の母語 *
母語が日本語でない場合は次のメッセージ欄で状況をご説明ください
過去に関わりがあったケースについて
当てはまるものがあれば必ず選択（選択肢以外の内容の場合は「その他」に記入）
その他メッセージ
記入例）模試偏差値／帰国子女や外国籍の場合はその詳細／その他特殊なご事情や、入塾に対する熱意などをご記入ください｜受講開始の月日に特に希望がある場合はここに記入（来月初回から、◯月◯日から、など）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms