ふくしま国語塾 入塾申込フォーム
  • 最下部の「送信」を押すとすぐに送信されます。確認画面は表示されません（自動送信の確認メールが届きます）
  • 必ず保護者様が入力してください。
  • 2名のお子様についてお申込の際は別々に2回送信してください。
  • 2ヶ月以内に受講を開始できない場合はお申込後に手続等をお待ちいただく場合があります。
  • 新小3生の受付開始は2/01からとなります（1月中は受付不可）。
  • 送信後の内容変更はメールでお知らせください（fukushimakokugoアットgmail.com）
  • クリック,タップ時のリダイレクト警告は無視してください。リダイレクト時に接続が失敗した場合はリロードしてください。
  • 当塾のGoogleアカウントは二段階認証を導入しています。ご安心ください。
  • 質問フォーム｜プライバシーポリシー｜特定商取引法に基づく表示
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概要ページの確認 *
諸注意の確認 *
諸注意PDFはこちらから。
通塾生・オンライン生の希望 *
メールアドレス *
入力ミスにご注意ください。｜通塾開始後も第1の連絡手段として使用します（docomoのキャリアメールはGmailの受信が不安定なので避けてください）｜フォーム送信後に確認メールが届かない場合はアドレスの記載が間違っていたことになりますのでお手元のアドレスからご一報ください。
アドレス使用者 *
上記アドレスの使用者を記入（母、父、父母等）
お子様の性別 *
お子様のお名前（姓・名） *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
お子様のお名前（姓・名）フリガナ *
保護者様のお名前（姓・名） *
漢字・仮名など正確に表記。姓と名の間にスペース
保護者様のお名前（姓）フリガナ
お子様と名字が異なり、かつ読みにくい場合のみご記入ください。
保護者様の携帯電話番号 *
半角数字。ハイフン不要
電話の所有者 *
上記番号の所有者を記入（母、父など）
ご自宅の固定電話番号
半角数字。ハイフン不要。ご自宅に固定電話を設置している方は必須
ご住所の郵便番号 *
ハイフンなし7桁
ご住所 *
お部屋番号等まで必須。入塾後のお引越時は新住所を必ずメールでお知らせください
お子様の現在の校種別と学年 *
【重要】お間違いなきようお願いします：学校における現在の学年を選択します。学校の学年は4月2日0時に変わります。
お子様の現在の在籍校の国公私立別 *
浪人生の場合は卒業した学校
お子様の現在の在籍校名 *
正式名（公立の場合「◯◯市立」なども）
お子様の在籍校がまもなく変わる場合の校名
進学によりまもなく学校が変わる、まもなく転校する、などの場合は新しい学校名を記入
受講可能な曜日時間帯（25年1月末まで） *
複数選択可／時間割を必ずご確認ください／希望順位がある場合はそれぞれの選択肢とあわせて「その他」も選択しBAなどと記入（Bが第1希望）
Required
受講可能な曜日時間帯（25年2月以降） *
複数選択可／時間割を必ずご確認ください／希望順位がある場合はそれぞれの選択肢とあわせて「その他」も選択しAEBなどと記入（Aが第1希望）／25年4月からの学校学年でお考えください／土19:00枠は特殊な枠ですので必ずサイトで情報をチェックしてください（3/08新規開講）。
Required
三者面談日時 *
面談は20～30分間です。／実施可能（または不可能）な月日・曜日・時間等をご記入ください。 それをもとに当方から候補日時をお知らせします。時間帯としては、なるべく17:30以降でご検討ください。／通塾生希望者は対面で、オンライン生希望者はオンラインで*実施します（*可能であれば来室も可）。
いま受講している他の塾・予備校等の名称 *
教科学習に関する塾・予備校等の名称を記入。ない場合は「なし」
他塾や習い事、部活等の状況 *
曜日ごとに記入。ない場合は「なし」
受験について *
私立中学受験、公立中高一貫校受検、内部進学、大学受験などの希望を記入。
志望校
受験（受検）をお考えの場合、現時点での志望校を記入。
兄弟姉妹 *
中2兄（◯◯中）、5歳妹、などと記入。いない場合は「なし」
通い方
自宅から車、◯◯駅から◯◯線、などと記入。オンライン生希望の場合は不要
保護者様の母語 *
母語が日本語でない場合は次のメッセージ欄でご説明ください
その他メッセージ
記入例）模試偏差値／帰国子女や外国籍の場合はその詳細／入塾に対する熱意
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