ふくしま国語塾 入塾申込フォーム
――《 必 読 》――
・入塾前に必須となる「入塾審査」にお申込いただくためのフォームです。
・少々お時間がかかりますが、それぞれの項目の説明を漏れなくお読みになり、最後まで丁寧なご入力をお願い致します。
・最下部の「送信」を押すとすぐに送信されます。確認画面は表示されません(自動送信の確認メールが届きます)。
・複数のお子様についてお申込の際は、お手数ですが別々に複数回送信してください。
・送信後に変更事項が生じた場合はメールにて直接お知らせください。
・通塾可能な最下学年は小学4年生です(小学3年生の12月1日から受付開始。通塾開始は2ヶ月後の2月1日以降)。
・当塾のGメールアドレスは、不正アクセス対策として2段階認証を採用しています。安心してお送りください。
・リンクのクリック時に「リダイレクトの警告」と出ても問題ありません。目的のリンク先へ進んでください。
・プライバシーポリシー http://www.yokohama-kokugo.jp/policy/
・必要に応じ、ご質問フォームもご活用ください: http://ur0.work/1JvL
最新情報の確認 *
諸注意の確認 *
メールアドレス *
【 重 要 】「緊急時にすぐ連絡がとれるアドレス」をご記入ください。このアドレスを、通塾開始後も第1の連絡手段として使用します。電話は連絡手段として用いません。/入力ミスに十分ご注意ください。/迷惑メール処理されないようご注意ください。当方のアドレス fukushimakokugoアットgmail.comを事前に受信許可設定してください(アットは半角@)。/docomoのアドレスは、Gmailからのメールの受信が不安定になりやすいので極力避けてください。外出中に確認できないプロバイダメールなども、極力避けてください。
アドレス使用者 *
上記のアドレスをお使いの方はどなたですか。
お子様のお名前(姓・名) *
漢字・仮名など正確に表記してください。
お子様のお名前(姓・名)フリガナ *
保護者様のお名前(姓・名) *
漢字・仮名など正確に表記してください。
保護者様の携帯電話番号 *
半角数字。ハイフン不要。
電話の所有者 *
上記の携帯番号は、どなたのものですか。
ご自宅電話番号 *
半角数字。ハイフン不要。ご自宅に電話を設置していない方は携帯番号を再度ご記入ください。
ご住所の郵便番号 *
ハイフンなしで7桁の番号をご記入ください。
ご住所 *
お部屋番号等まですべてご記入ください(書類等の郵送に必須です)。
お子様の性別 *
お子様の現在の校種別と学年 *
学校における現在の学年を選択。学校の学年は4月2日0時に変わります。/小学3年生は12月1日から受け付けます。/小中一貫校などの場合、一般的な校種・学年に換算してください。
お子様の現在の在籍校の国公私立別 *
浪人生の場合は卒業した学校となります。
お子様の現在の在籍校名 *
公立の場合、「◯◯市立」なども記入してください。省略せず、正式な学校名をご記入ください。
お子様の在籍校がまもなく変わる場合の校名
進学によりまもなく学校が変わる、あるいはまもなく転校する、といった場合はこちらに学校名を記入してください。
通塾可能な曜日時間帯 *
複数選択可。/塾学年*で考えてください。* http://www.yokohama-kokugo.jp/kokugojuku/grade/ /通塾の可能な曜日時間帯を【すべて】選択してください。希望順位がある場合はそれらの選択に加えて「その他」も選択し、ご希望の順にカタカナを並べて記入ください(たとえば、エ・カ・ク及び「その他」の4つを選択した上で、「その他」にク・エ・カなどと記入:クが第1希望)。/最新の在籍状況はこちら→ http://www.yokohama-kokugo.jp/kokugojuku/number/ /★木曜17:30はオンライン限定枠です。対面授業はしばらく実施しません。/★金曜17:30は中学受験生限定ハイレベル講座です:詳細→ http://www.yokohama-kokugo.jp/kokugojuku/schedule/ ハイレベル講座を希望する方は遠慮なく選択してください(可否は当方で判断します)。
Required
入塾審査実施曜日等の希望 *
複数選択可(選択数が少ないほど審査実施は先になります)。※印については次項参照。/所要時間は約45分間です。/対面審査はお子様ご本人および保護者様1名*の来室が必須です(三者面談形式:マスク着用必須、福嶋の机と来訪者の机は4mの距離をとります)(*保護者様は1名のみでお越しください)。/具体的月日*の選択肢があり、それを1つだけ選んで他を一切選ばなかった場合、空きがあればすぐ仮押さえしますので、申込完了時点で審査料が発生します(*例:11/11(火)17:00~17:45)。/審査についての詳細は→ http://www.yokohama-kokugo.jp/kokugojuku/apply/
Required
前項の※の補足
前項で「※」の選択肢を選んだが例外的に来室できない月日がある、という場合は、この欄にてその月日などをお知らせください(例:月曜が可能という選択肢を選んだが11/16(月)だけは行けない、など)。
現在通塾している他の塾・教室などの名前 *
教科学習に関する塾・教室について、該当するものを選択してください(複数ある場合は、中心的に通っているものを選択)。
受験について *
複数選択可。
Required
当塾を知ったきっかけ *
複数選択可。
Required
著書ご利用状況 *
複数選択可。/福嶋隆史の著書のご利用状況をお知らせください。
Required
補足情報
複数選択可。
通い方
次の事項について、お分かりになる範囲でご説明ください。→「電車・バス・自家用車」等、手段について(電車の場合、最寄り駅名も)/「自宅から通う・学校から直接塾に向かう」等、通い方について
その他メッセージ
積極的にご利用ください。ここにご記入いただいた内容は、入塾審査の参考にさせていただきます。【記入内容例】全国規模のテストにおける国語科の偏差値◆帰国子女の場合、何歳から何歳まで海外で過ごしたか◆その他特殊なご事情の有無◆当方の苗字は「福島」ではなく「福嶋」です。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy