Pré-inscription compétiteur - Vichy 2019
Les pré-inscriptions sont ouvertes à toute personne licenciée à la FFESSM.

Chaque compétiteur doit fournir dès que possible à l'organisation une copie des documents suivants (par scan ou photo de bonne qualité à christophe.pauget@wanadoo.fr) :
- sa licence FFESSM en cours de validité ;
- un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'apnée en compétition datant de moins de 1 an au jour de la compétition ;
- une attestation d'assurance si non souscrite auprès de la FFESSM ;
Quant au règlement des frais d'inscription de 25€, il devra être envoyé à Christophe PAUGET - 28 bis chemin des Combes 03300 CUSSET.

Les règlements des différentes épreuves sont disponibles sur le site de la FFESSM : http://apnee.ffessm.fr/attachments/article/1017/R%C3%A8glement%20piscine%20saison%202019%20V4.pdf

Le formulaire ci-dessous est le seul moyen de s'inscrire à la compétition. Aucune inscription ne sera prise par un autre moyen.

LA COMPÉTITION EST LIMITÉE À 36 PARTICIPANTS par épreuve.

Toute inscription fera l'objet d'une confirmation qui indiquera à la personne si elle se situe sur la liste principale ou en liste d'attente.

Email address *
Vous :
N° de licence FFESSM *
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Nom *
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Prénom *
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Téléphone *
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Sexe *
Date de naissance *
Il faut être âgé au minimum de 16 ans le jour de la compétition
MM
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DD
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YYYY
Votre taille de T-shirt *
N° Fédéral et nom du club *
Your answer
Date du certificat médical *
ATTENTION : ce certificat médical doit vous autoriser expressément à pratiquer l’apnée en compétition.
MM
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Assurance *
L'assurance Loisir 1 au minimum (ou équivalente mais couvrant la pratique de l'apnée en compétition) est obligatoire.
Vos annonces :
Annonce STA (statique)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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Nom du coach (+ son numéro de licence) pour la statique
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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Annonce DYN monopalme (dynamique avec palme - en bassin de 25m)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
Your answer
Annonce DYN bi-palme (dynamique avec palme - en bassin de 25m)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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Annonce DNF (dynamique sans palme - en bassin de 25m)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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Endurance 16 x 50 m (en bassin de 50 m)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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100 m SPEED (en bassin de 50 m)
Laisser vide si non participation à cette épreuve
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