Ankieta dla osób palących papierosy
Ankieta przeznaczona jest dla osób palących papierosy. Ma na celu zebranie informacji o przyczynach palenia, postrzeganiu tego nałogu przez palaczy i ustaleniu stopnia uzależnienia. Wyniki badań pomocne będą w przeprowadzaniu sesji antynikotynowych. EMPiria dziękuje za poświęcony czas.
1. Płeć *
2. Wiek *
3. Jak długo jesteś palaczem? *
4. Ile papierosów codziennie palisz? *
5. Jak szybko po przebudzeniu sięgasz po pierwszego papierosa? *
6. Czy palisz, gdy jesteś tak chory (-a), że leżysz w łóżku? *
7. Czy masz problemy z powstrzymywaniem się od palenia w miejscach, gdzie nie możesz palić? *
8. Gdzie palisz najczęściej? *
9. Sięgasz po papierosa: *
tak
raczej tak
nie wiem
raczej nie
nie
bo lubisz palić
gdy odpoczywasz (relaks)
gdy się stresujesz
gdy się nudzisz
gdy musisz się skoncentrować
w nagrodę po wykonanym zadaniu
bo Ci smakują
bo jesteś uzależniony (-a)
nieświadomie, z nawyku
bo celebrujesz rytuał palenia
10. Czy chciałbyś (-abyś) być niepalącym (-ą)? *
11. Czy próbowałeś (-aś) kiedy rzucić palenie? *
12. Ile czasu najdłużej udało Ci się powstrzymać od palenia? *
13. Jaka metodę stosowałeś (-aś) dla rzucenia palenia? (można wskazać więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
14. Jakie przesłanki przede wszystkim skłoniłyby Ciebie do rzucenia palenia? *
Next
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service