Survey Kondisi Kesehatan Mahasiswa & Keluarga Mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya
Demi kesehatan bersama di lingkungan STIKES Hang Tuah Surabaya, mohon menjawab pertanyaan sesuai dengan keadaan Anda saat ini. Jawaban yang Anda berikan merupakan tanggung jawab Anda kepada institusi dan Tuhan YME.
Email *
Nama Mahasiswa *
NIM *
Program Studi *
Required
Saudara termasuk dalam kelas mana *
Required
Posisi saudara saat ini (sedang berada dimana) ? *
Tempat tinggal saudara saat ini termasuk dalam : *
Required
Kondisi kesehatan saat ini (termasuk keluhan, tolong uraikan) *
Apakah saat ini saudara termasuk dalam salah satu dibawah ini: *
Required
Berikan keterangan jika saudara termasuk kasus probable/kasus suspect/kasus konfirmasi/kontak erat/pelaku perjalanan/discarded : *
Adakah keluarga saudara yang sedang sakit (menunjukkan gejala COVID-19) dan tinggal serumah: *
Required
Jika Ya, apakah keluarga saudara termasuk dalam salah satu di bawah ini: *
Required
Dalam waktu dekat ini, pernahkah saudara bepergian keluar kota? *
Required
Adakah keluarga saudara yang tinggal serumah dan hampir setiap minggu bepergian ke luar kota (zona merah) ? *
Required
Kebijakan pemerintah dalam menerapkan Physical Distancing bagaimana perilaku saudara selama seminggu terakhir? *
Required
Apakah saudara menjalankan protokol kesehatan saat di luar rumah seperti (memakai masker, cuci tangan, memakai hand sanitizer dan menjaga jarak) : *
Seandainya di lingkungan tempat tinggal saudara terdapat seseorang yang dinyatakan kasus probable, kasus suspect, kasus konfirmasi, pelaku perjalanan, discarded dan kontak erat, maka menurut saudara seberapa efektifkah tindakan isolasi atau karantina mandiri yang dilakukannya dapat memperlambat penyebaran virus COVID-19? *
Required
Kondisi saat ini serta berbagai pemberitaan tentang COVID-19 telah membuat saya merasa: *
Required
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, yankes, kerumunan orang, lain2) *
Required
Apakah pernah menggunakan transportasi umum atau online ? *
Required
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/international (wilayah yang terjangkit/zona merah)? *
Required
Apakah pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak secara tatap muka? *
Required
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang kasus probable, kasus suspect, dan kasus konfirmasi (jabat tangan, bicara, berada dalam 1 ruangan/1 rumah) *
Required
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak 3 hari berturut-turut? *
Required
Pernahkan saudara melakukan tes: *
Required
Hasil dari rapid maupun swab (jelaskan) *
Berapakah suhu anda saat ini (tuliskan) : *
Berapakah suhu keluarga anda saat ini (tuliskan siapa saja yg tinggal bersama anda spt: ayah, ibu, nenek, kakek dll) *
Saya menyatakan bahwa pengisian kuesioner ini jujur dan sesuai dengan kondisi saya yang sesungguhnya.
Tetap jaga protokol kesehatan...
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy