KUESIONER PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM ) ONLINE  SEMESTER I TAHUN 2025
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
UPT PUSKESMAS KOMYOS SUDARSO TAHUN 2025


Bapak/ Ibu/ Saudara Yang Terhormat,
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggara pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu bapak/ Ibu/ Saudara yang sangat berharga. Pendapat bapak/ Ibu/ Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

PETUNJUK  PENGISIAN
Formulir Pengelolaan Survei Kepuasan Masyarakat dengan cara Manual
1. Unit Pelayanan : Isilah dengan jelas nama unit pelayanan yang dinilai.
2. Alamat : Isilah dengan lengkap alamat unit pelayanan yang dinilai (Nama Jalan, Kode Pos, dan Nomor Telepon/fax)
3. Nomot Urut Responden : Isilah urutan responden dari awal sampai terakhir sehingga secara otomatis dapat diketahui jumlah responden.
4. Nilai per unsur : Isilah pelayanan sesuai dengan nilai yang diberikan oleh responden dari U1 s.d U9 pelayanan U1 s.d U8 sama dengan urutan dalam kuesioner.
5. Jumlah nilai unsur : Isilah dengan menjumlah nilai masing-masing unsur (kebawah) sesuai dengan pelayanan jumlah responden yang mengisi.
6. Nilai rata-rata (NRR) : Isilah nilai rata-rata IKM per unsur pelayanan dengan per unsur pelayanan cara jumlah nilai masing-masing unsur dibagi dengan jumlah responden yang mengisi.
7. Jumlah NRR tertimbang : Isilah jumlah nilai per unsur pelayanan dikali 0.11 (nilai bobot rata-rata tertimbang) per unsur pelayanan
8. Jumlah NRR IKM : Isilah dengan menjumlahkan NRR IKM tertimbang per unsur pelayanan dari U1 s.d tertimbang unit U9 pelayanan
9. SKM unit pelayanan : Isilah dengan jumlah nilai SKM unit pelayanan kali nilai dasar yaitu 25.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Survei *
Umur Responden *
Jenis Kelamin *
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan Utama *
Status Kunjungan *
Jenis Layanan yang diterima : *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kota Pontianak.

Does this form look suspicious? Report