Bridging Hope:Formulario de Interés para Terapia
Bridging Hope (anteriormente Rape Response) ofrece terapia gratuita centrada en el trauma para personas mayores de 13 años que han sido afectadas por un trauma sexual y residen en el área de servicio de nuestra agencia (los condados de Hall, Dawson, Forsyth, Lumpkin, Habersham y White, en el noreste de Georgia). Por favor, complete este formulario si está interesado en recibir servicios de terapia en Bridging Hope. Tenga en cuenta que nuestra lista de espera cuenta con varias personas, por lo que podría transcurrir uno o más meses antes de que haya un cupo disponible. Si desea recibir apoyo adicional durante este tiempo, por favor llame a nuestra línea de crisis al (770) 503-7273 para comunicarse con un consejero de apoyo. Nuestros consejeros están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para brindar asistencia.
Email *
Cual es su nombre? *
¿Cómo debemos referirnos a usted? / ¿Qué pronombres utiliza? (Ejemplos: Ella/De ella, Él/De él, Elle/De elle, Ella/Elle) *
¿Que fecha es tu cumpleaños ? *
MM
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DD
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YYYY
Para aquellos menores de 18 años, por favor compartan el nombre y la información de contacto de su padre, madre o tutor. Necesitamos contar con el consentimiento de su tutor para ofrecerles servicios.
¿Qué idioma(s) habla? ¿En qué idioma busca servicios de terapia? *
¿Cuál es su dirección? Por favor, incluya la ciudad, el estado y el código postal. *
¿En qué condado reside? (Dawson, Hall, Habersham, Lumpkin, Forsyth o White) *
¿Cuál es su dirección? Por favor, incluya la ciudad, el estado y el código postal. *
¿Cuál es tu número de teléfono? *

¿Cuál es su dirección de correo electrónico? *
¿Cuál es su método de comunicación preferido?
*
Required
¿Nos autoriza a contactarte por este medio? (Por favor, indíquenos si hay alguna consideración especial que debamos tener en cuenta al enviarle un mensaje de texto o dejarle un mensaje de voz). *
¿Cuál es su ingreso anual estimado? Su respuesta se utiliza únicamente para fines de colectar data. *
¿Actualmente está trabajando con una representante de Bridging Hope? De ser así, por favor, indique el nombre de su trabajadora de casos. *
¿Hay días u horarios específicos en los que esté disponible para sesiones de asesoramiento? ¿Preferiría reunirse de forma virtual o en persona? *
¿Tiene alguna preferencia respecto al género de su terapeuta?
 *
¿Tiene actualmente pensamientos de hacerse daño a sí mismo o a otra persona? *
Si respondió «a veces», «a menudo» o «siempre» a la pregunta anterior, ¿tiene algún plan o intención de hacerse daño a sí mismo o a otra persona? *
Por favor, proporcione una breve descripción de por qué busca asesoramiento en este momento. ¿Qué espera obtener de la experiencia de asesoramiento? *

¿Anticipa alguna barrera que pudiera limitar su capacidad para participar en las sesiones de consejería (por ejemplo: dificultades de transporte, cuidado de niños, etc.)? *
Los servicios de terapia en Bridging Hope se financian mediante subvenciones y se ofrecen a los clientes sin costo alguno. Dado que existe una gran demanda de servicios de salud mental en la comunidad, es posible que le proporcionamos referencias para conectarlo lo más pronto posible con profesionales especializados en la atención informada sobre el trauma. Si ha denunciado un delito o un incidente de abuso o agresión sexual, es posible que sea elegible para recibir cobertura financiera para terapia a través del Programa de Compensación a las Víctimas de Delitos de Georgia (CVCP). Si ha presentado una denuncia policial, nuestros defensores pueden asistirlo en el proceso de solicitud de este beneficio y en la búsqueda de terapeutas que acepten el CVCP. Si cuenta con un seguro de salud que cubre la atención de salud mental, podemos ayudarle a encontrar un terapeuta que acepte su seguro. La siguiente información nos ayudará a conectarlo con el profesional más adecuado. Por favor, marque si alguna o todas las siguientes opciones se aplican a su caso: *
¿Tiene alguna pregunta o inquietud sobre la terapia en Bridging Hope? *
Entiendo que existe una lista de espera para Bridging Hope servicio de terapia y doy mi consentimiento para recibir un correo electrónico confirmando que figuró en dicha lista, así como para recibir una estimación del tiempo de espera. Este plazo podría ser de un mes o más a partir de ahora. Mientras tanto, entiendo que los servicios de defensa y apoyo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, comunicándose con la línea de crisis de Bridging Hope al 770-503-7273. *
Política de privacidad de mensajería SMS móvil Términos y condiciones de mensajería: Usted acepta recibir mensajes informativos (recordatorios de citas, notificaciones de cuenta, etc.) de parte de Bridging Hope. La frecuencia de los mensajes varía. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Para obtener ayuda, responda con la palabra HELP o envíenos un correo electrónico a info@bridginghopega.org. Puede optar por darse de baja en cualquier momento respondiendo con la palabra STOP. Información recopilada: Podemos recopilar información, tal como nombre, número de teléfono y dirección de correo electrónico. Uso de la información recopilada: Podemos utilizar la información que recopilamos para prestar los servicios solicitados, lo que incluye facturación, servicio al cliente, recordatorios de citas y otras solicitudes administrativas. Compartir la información recopilada: Podemos compartir la información que recopilamos con procesadores de pagos, autoridades legales y socios, para que estos proveedores de servicios puedan desempeñar sus funciones habituales. No compartimos, vendemos, alquilamos ni intercambiamos ninguna información proporcionada con terceros con fines promocionales. Como cliente actual o potencial, usted comprende que puede enviarnos un mensaje de texto con la palabra STOP en cualquier momento para optar por no recibir mensajes de texto SMS de nuestra parte. Puede enviarnos un mensaje de texto con la palabra HELP en cualquier momento para recibir ayuda. Usted comprende que la frecuencia de los mensajes puede variar. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Su información móvil no se compartirá con terceros ni afiliados con fines de marketing o promoción. Se cumplen todas las políticas de acuerdo con las pautas 5.2.1 de la CTIA. En cualquier momento, si desea que su información sea eliminada, puede contactarnos a través de nuestra dirección de correo electrónico o por correo postal ordinario. *
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