Midway Student Attestation
English: Daily Home Screening and COVID Attestation for Students / Spanish: Examen diario del hogar y atestación COVID para estudiantes / Somali: Baadhitaanka guriga COVID ee maalinlaha ah ee dugsiyada Highline / Vietnamese: Duyệt xét và xác thực dịch COVID hằng ngày tại nhà của Học Khu Highline cho [tên trường học]
English: Please complete this student attestation at least 30 minutes prior to first bell time each morning.
Spanish: Por favor complete estas preguntas (declaración del estudiante) por lo menos 30 minutos antes de que comiencen las clases cada mañana
Somali: Fadlan buuxi su’aalahan (cadaynta ardayga) ugu yaraan 30 daqiiqo ka hor bilowga dugsiga subax kasta
Vietnamese: Xin hoàn tất trả lời những câu hỏi này (xác nhận về học sinh) ít nhất 30 phút trước khi trường học bắt đầu vào mỗi buổi sáng
English: Is your student attending the AM (morning) or PM (afternoon) session? Spanish ¿Está su estudiantes asistiendo a la sesión AM (mañana) o PM (tarde)? Somali Ardaygaagu miyuu tagaa/xaadiraa kulanka AM(Subax) ama Kulanka PM(Galab)?Vietnamese: Con của quí vị học ca buổi sáng ( AM) hoặc ca buổi chiều (PM)? *
Required
Student Full First Name/ Estudiante Nombre Completo/ Ardayga magaciisa hore oo dhamaystiran/ Tên của học sinh *
Student Full Last Name/Estundiante Apellido Completo/ Ardayga magaciisa danbe oo dhamaystiran/ Tên họ của học sinh *
Student Date of Birth/ Fecha de nacimiento del estudiante/Dhalashada ardayga/Ngày, tháng, năm sanh của học sinh *
Teacher Name: / Nombre del maestro: / Magaca Macalinka: / Tên của giáo viên: *
Required
Question/ Preguntas /Su'aalo /Câu hỏi #1
ENGLISH:
1. Do you have any of the following symptoms within the last day that are not caused by another condition?

a) Fever (100.4F) or chills.
b) Cough
c) Shortness of breath or difficulty breathing
d) Fatigue
e) Muscle or body aches
f) Headache
g) Recent loss of taste or smell
h) Sore throat
i) Congestion or runny nose
j) Nausea or vomiting
k) Diarrhea

SPANISH:
1. Tiene usted alguno de los síntomas a continuación en el último día que no sean causados por otra condición?

a) Fiebre (temperatura 100.4 F) o escalofríos.
b) Tos
c) Dificultad para respirar
d) Fatiga
e) Dolor de los músculos o de cuerpo
f) Dolor de cabeza
g) perdida reciente del gusto u olfato
h) Dolor de garganta
i) Congestión nasal
j) Nauseas o vomito
k) Diarrea

SOMALI:
1. Miyaad isku aragtay astaamaha soo socda mid ka mid ah maalintii ugu danbaysay gudaheeda taas oo aanay sababin xaalad kale?

a. Qandho((100.4°F) ama dhaxan
b. Qufac
c. Neefta oo ku qabata ama neefsashada oo kugu adkaata
d. Daal
e. Muruq ama jidh xanuun
f. Madax xanuun
g. Dhadhanka ama urta oo kaa lunta waqti dhow
h. Cune xanuun
i. Cidhiidhi ama sanka oo dareera
j. Labolabo ama matagid
k. Shuban

VIETNAMESE:
1. Con của quí vị có bất cứ một trong những triệu chứng sau đây trong ngày sau cùng mà không phải do tình trạng khác gây ra không?

a. Nóng sốt (Nhiệt độ 104 Độ F) hoặc ớn lạnh
b. Ho
c. Hơi thở ngắn và khó thở
d. Mệt mỏi
e. Nhức mỏi bắp thịt hoặc cơ thể
f. Nhức đầu.
g. Mới bị mất về vị giác hoặc khứu giác
h. Đau cổ họng
i. Nghẹt mũi hoặc sổ mũi
j. Buồn nôn hoặc ói mửa
k. Tiêu chẩy

Answer #1 /Respuesta /Goobta jawaabta /Phần trả lời *
Question #2/ Preguntas /Su'aalo /Câu hỏi
ENGLISH:
2. Within the last 10 days, have you had close contact (within 6 feet for at least 15 minutes) with anyone with confirmed COVID-19?

SPANISH:
2. En los últimos 10 dias, ¿ha estado en contacto cercano (estar a 6 pies por lo menos 15 minutos) con alguien que tenga COVID-19 confirmado?

SOMALI:
2. 10 kii maalmood ee la soo dhaafay mala – yeelatay xiriir dhow (6 cagood ugu yaraan 15 daqiiqo) qof kasta oo La xaqiijiyay inuu qabo COVID-19?

VIETNAMESE
2:Trong vòng 10 ngày qua, con của quí vị có tiếp xúc gần (khoảng cách 6 feet với ít nhất là 15 minutes) với bất cứ ai đã xác nhận có dương tính COVID-19 không?
Answer #2 / Respuesta/ Goobta jawaabta/ Phần trả lời *
Question #3 / Preguntas /Su'aalo /Câu hỏi
ENGLISH:
3. Have you had a positive COVID-19 test for active virus in the past 10 days, or are you awaiting results of a COVID-19 test?

SPANISH:
3. ¿Ha tenido un examen positivo de COVID-19 del virus activado en los últimos 10 dias o está usted esperando los resultados de un examen?

SOMALI:
3. Miyaad haysataa cadayn ah in fayraska firfircoon ee COVID-19 lagaa helay 10 maalmood ee la soo dhaafay, mise waxaad sugaysaa natiijooyinka baadhitaanka COVID-19?

VIETNAMESE:
3. Con của quí vị đã có thử nghiệm dương tính COVID-19 trong 10 ngày qua không hoặc đang chờ kết quả thử nghiệm COVID -19 ?
Answer #3 / Respuesta/ Goobta jawaabta/ Phần trả lời *
Question #4 / Preguntas /Su'aalo /Câu hỏi
ENGLISH:
4. Within the past 14 days, has a public health or medical professional told you to self-monitor, self-isolate, or self-quarantine because of concerns about COVID19 infection?

SPANISH:
4. ¿En los últimos 14 dias, salud pública o profesionales médicos le dijeron que se monitoreara, aislara o que se pusiera en cuarentena por un posible contagio del COVID19?

SOMALI:
4. 14kii maalmood ee la soo dhaafay, miyay caafimaadka bulshadu ama qof khibrad caafimaad leh kuu sheegay inaad is kormeerto, gooni ahaan isku ilaaliso, ¿ama is karantiinto sababta oo ah welwel ku saabsan caabuqaCOVID-19?

VIETNAMESE:
4. Trong vòng 14 ngày qua, có y tế công cộng hoặc chuyên viên y tế đã nói cho quí vị biết về việc tự theo dõi, tự cô lập hoặc tự cách ly vì quan tâm về sự lây nhiễm của Covid -19 chưa?
Answer #4 / Respuesta/ Goobta jawaabta/ Phần trả lời *
If You Check Yes to Any Question Above/ Si marca Sí a cualquier pregunta mencionada / Hadii aad haa calaamadaysay su'aal kasta oo xaga sare ku qoran / Nếu quí vị trả lời có cho
ENGLISH
If you have checked yes to any question above DO NOT send your student to school or enter the school building until you have contacted the school.

SPANISH
Si ha marcado Sí a cualquier pregunta anterior NO envíe a su estudiante a la escuela o ingrese al edificio de la escuela hasta que se haya puesto en contacto con la escuela.

SOMALI
Haddii aad saxday haa su'aal kasta oo kor ku xusan HA U DIRIN ardaygaaga dugsiga ama ha gelin dhismaha dugsiga ilaa aad kala xiriirtid dugsiga.

VIETNAMESE
Nếu quí vị trả lời là CÓ cho bất cứ câu hỏi nào ở phần trên XIN ĐỪNG GỬI con của quí vị tới trường hoặc tới trường học cho tới khi quí vị được trường học liên lạc.
Please Note / Por favor note/ Fadlan qor ama ogow / Tên giáo viên
ENGLISH:
If your child has pre-existing conditions that can cause the symptoms listed above, please contact your school nurse. It is strongly recommended that each child in grades K thru 12 receives a flu vaccine for the current school year. All children entering school must be immunized in accordance with the current Washington State Immunization Program.

SPANISH:
Si su hijo tiene condiciones preexistentes que pueden causar los síntomas mencionados anteriormente, comuníquese con la enfermera de su escuela. Se recomienda encarecidamente que cada niño en los grados K a 12 reciba una vacuna contra la gripe para el año escolar en curso. Todos los niños que ingresan a la escuela deben ser inmunizados de acuerdo con el actual Programa de Inmunización del Estado de Washington.

SOMALI:
Haddii ilmahaagu qabo xaalado horay u jiray oo sababi kara astaamaha kor lagu soo sheegay, fadlan la xiriir kalkaaliyaha caafimaadka ee dugsigaaga. Waxaa si adag loogu talinayaa in ilmo kasta oo ku jira fasalada K ilaa iyo 12 uu qaato tallaalka hargabka sanad dugsiyeedka hadda socda. Dhammaan carruurta geleysa dugsiga waa in lagu tallaalaa iyada oo la tixraacayo Barnaamijka Tallaalka Gobolka Washington ee hadda jira.

VIETNAMESE:
Nếu con em của quí vị có những tình trạng biểu hiện trước có thể gây ra những triệu chứng được liệt kê như ở trên. Xin liên lạc với y tá của trường học con em quí vị. Rất khuyến khích là mỗi trẻ em từ lớp mẫu giáo tới lớp 12 cần phải chích ngừa cho niên học hiện tại. Mọi trẻ em tới trường đi học bắt buộc phải chích ngừa căn cứ vào chương trình chích ngừa hiện tại của tiểu bang WASHINGTON

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Highline Public Schools. Report Abuse