แบบฟอร์มกรอกข้อมูลสิทธิการรักษาพยาบาล
สำหรับนักศึกษาไทย ต้อง กรอกเป็นภาษาไทยเท่านั้น / Health information form for graduate student
เลขประจำตัวผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช (Hospital Number for Siriraj Hospital) HN *
สำหรับผู้ที่ยังไม่มีเลขประจำตัวผู้ป่วย จะต้องลงทะเบียนที่ http://www.si.mahidol.ac.th/project/medrecord/ หรือติดต่อที่ ตึกผู้ป่วยนอก (OPD) ชั้น1 เคาเตอร์ 100. For foreigner, please register via http://www.si.mahidol.ac.th/project/medrecord or go to OPD building, 1st floor, Counter no.100 for registration
Your answer
ข้อมูลทั่วไป
General information
คำนำหน้า (Title) *
Your answer
ชื่อจริง (Firstname) *
Your answer
นามสกุล (Lastname) *
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน *
For foreigner, please fill your passport number
Your answer
สัญชาติ (Nationality) *
วันเดือนปีเกิด *
Date of birth
MM
/
DD
/
YYYY
หลักสูตร (Program) *
รหัสนักศึกษา (Student ID) *
Your answer
สิทธิการรักษาปัจจุบัน (How Can You Access to Medical Care?) *
หากไม่ทราบ สามารถตรวจสอบได้ที่ http://www.nhso.go.th/peoplesearch/
โรงพยาบาลที่ใช้สิทธิการรักษา *
Which is hospital that you can access to your medical care?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service