Formato de Registro Knockout Challenge
Buen día, muchas gracias por tu interés en nuestro programa de desarrollo de liderazgo personal "Knockout Challenge". Si recibiste la liga a este formulario es porque uno de nuestros consultores Gálika te confirmo el cupo para que puedas participar.

Te pedimos nos brindes 15 minutos de tu tiempo para que nos ayudes a llenar esta forma, en ella se te pedirán algunos datos de contacto, de tus expectativas del curso y algunas cuestiones médicas que es importante considerar para llevar a cabo la experiencia.

Se deberá llenar un formato por participante

Puedes saber más del programa en el siguiente vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=MYCkCR-RgW0

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KNOCKOUT CHALLENGE
DATOS DE LA SESIÓN DE KNOCKOUT CHALLENGE EN LA QUE PARTICIPARÁ
Fecha en la que asistirá al Knockout Challenge *
MM
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DD
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YYYY
Clave para registro (Se la proporcionó un consultor Gálika al confirmarle que había lugar en el curso. O solicitala a knockout@galika.net) *
¿Se inscribe alguien más de la misma empresa?
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INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre completo *
Empresa en la que colabora *
Puesto *
Correo electrónico
Teléfono personal
¿Porqué le interesa participar en Knockout Challenge?
¿Cuál es su expectativa de Knockout Challenge? *
¿Tiene experiencia en la práctica del boxeo? *
Ninguna
Mucha
Si tiene práctica en el boxeo, por favor describala a continuación
DATOS DE SALUD DEL PARTICIPANTE
Edad (En años cumplidos) *
Estatura
Peso aproximado
En caso de emergencia contactar a (Nombre y teléfono): *
Agrear nombre(s) y número(s) de contacto
Por favor indique si sufre o ha sufrido alguno de estos padecimientos *
Si
No
No aplica
¿Tiene o ha padecido algún defecto de la vista o auditivo?
¿Sufre de padecimientos reumáticos u ortopédicos?
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, afección o lesión?
¿Está bajo tratamiento o está tomando algún medicamento?
¿Está embarazada o tiene la sospecha de estarlo?
¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica recientemente (Menos de 6 meses)?
¿Es alérgico(a) a alguna condición, medicamento o alimento?
¿Tiene problemas de cuello o columna, hernias de disco u otro padecimiento similar?
En caso de contesar "Sí" en una o más de las preguntas anteriores por favor escriba la información relacionada. También agregue los comentarios que considere debemos saber acerca de su salud para llevar a cabo la experiencia
¿Cómo califica su condición física? *
Muy mala
Excelente
¿Cuenta con seguro de gastos médicos mayores? *
Nombre de compañía de seguros
Número de poliza
Declaro ser mayor de edad y estar en pleno uso de mis facultades mentales, haber leído, comprendido y contestado con veracidad las pregunta que se me hicieron en esta ficha y estar de acuerdo con la misma *
Entiendo que "Knockout Challenge" no es una experiencia peligrosa pero que, como toda actividad física, implica riesgos moderados y que debo cuidar mi integridad física y emocional en todo momento. Gálika no es ni será responsable de lo que suceda con mi persona.
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Comentarios extra que considera debemos tomar en cuenta para mejorar la experiencia Knockout Challenge en la que participará
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