Formato de Registro Knockout Challenge
Buen día, muchas gracias por tu interés en nuestro programa de desarrollo de liderazgo personal "Knockout Challenge". Si recibiste la liga a este formulario es porque uno de nuestros consultores Gálika te confirmo el cupo para que puedas participar.

Te pedimos nos brindes 15 minutos de tu tiempo para que nos ayudes a llenar esta forma, en ella se te pedirán algunos datos de contacto, de tus expectativas del curso y algunas cuestiones médicas que es importante considerar para llevar a cabo la experiencia.

Se deberá llenar un formato por participante

Puedes saber más del programa en el siguiente vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=MYCkCR-RgW0
KNOCKOUT CHALLENGE
DATOS DE LA SESIÓN DE KNOCKOUT CHALLENGE EN LA QUE PARTICIPARÁ
Fecha en la que asistirá al Knockout Challenge *
MM
/
DD
/
YYYY
Clave para registro (Se la proporcionó un consultor Gálika al confirmarle que había lugar en el curso. O solicitala a knockout@galika.net) *
Your answer
¿Se inscribe alguien más de la misma empresa?
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre completo *
Your answer
Empresa en la que colabora *
Your answer
Puesto *
Your answer
Correo electrónico
Your answer
Teléfono personal
Your answer
¿Porqué le interesa participar en Knockout Challenge?
Your answer
¿Cuál es su expectativa de Knockout Challenge? *
Your answer
¿Tiene experiencia en la práctica del boxeo? *
Ninguna
Mucha
Si tiene práctica en el boxeo, por favor describala a continuación
Your answer
DATOS DE SALUD DEL PARTICIPANTE
Edad (En años cumplidos) *
Your answer
Estatura
Your answer
Peso aproximado
Your answer
En caso de emergencia contactar a (Nombre y teléfono): *
Agrear nombre(s) y número(s) de contacto
Your answer
Por favor indique si sufre o ha sufrido alguno de estos padecimientos *
Si
No
No aplica
¿Tiene o ha padecido algún defecto de la vista o auditivo?
¿Sufre de padecimientos reumáticos u ortopédicos?
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, afección o lesión?
¿Está bajo tratamiento o está tomando algún medicamento?
¿Está embarazada o tiene la sospecha de estarlo?
¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica recientemente (Menos de 6 meses)?
¿Es alérgico(a) a alguna condición, medicamento o alimento?
¿Tiene problemas de cuello o columna, hernias de disco u otro padecimiento similar?
En caso de contesar "Sí" en una o más de las preguntas anteriores por favor escriba la información relacionada. También agregue los comentarios que considere debemos saber acerca de su salud para llevar a cabo la experiencia
Your answer
¿Cómo califica su condición física? *
Muy mala
Excelente
¿Cuenta con seguro de gastos médicos mayores? *
Nombre de compañía de seguros
Your answer
Número de poliza
Your answer
Declaro ser mayor de edad y estar en pleno uso de mis facultades mentales, haber leído, comprendido y contestado con veracidad las pregunta que se me hicieron en esta ficha y estar de acuerdo con la misma *
Entiendo que "Knockout Challenge" no es una experiencia peligrosa pero que, como toda actividad física, implica riesgos moderados y que debo cuidar mi integridad física y emocional en todo momento. Gálika no es ni será responsable de lo que suceda con mi persona.
Comentarios extra que considera debemos tomar en cuenta para mejorar la experiencia Knockout Challenge en la que participará
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