Запись на поликлинический прием 16 февраля 2019 года
Прием пройдет в ЦКБ Святителя Алексия (Ленинский проспект д. 27, стр. 4). Начало в 10.00.

Для того, чтобы записаться на прием, необходимо заполнить небольшую анкету ниже, и наши координаторы свяжутся с вами за несколько дней до приема.

ФИО больного (полностью) *
Your answer
Город проживания в настоящий момент *
Your answer
ФИО (полностью) сопровождающего или родственника, который придет, если больной не сможет приехать
Укажите, пожалуйста, также степень родства
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
К кому обращаться по этому номеру телефона? *
Your answer
E-mail для связи *
Your answer
Обращались ли вы к нам в Службу БАС раньше? *
Имеется в виду, получали ли вы консультацию наших специалистов в очной или заочной форме?
Будет ли на приеме сам больной?
Кто еще, кроме указанных выше людей, планирует быть?
Your answer
Если у вас есть вопросы, комментарии или пожелания, напишите, пожалуйста, в этом поле.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.