แบบฟอร์มรับเรื่องร้องเรียนโรงพยาบาลบ้านโพธิ์
1.กรุณากรอกข้อมูลข้างล่างนี้ตามความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติงานได้อย่างสะดวก รวดเร็ว และจัดเก็บข้อมูลดังกล่าวเป็นความลับ
2.ในช่องที่มีเครื่องหมาย * ท่านต้องกรอกข้อมูลในครบถ้วน
ชื่อ -นามสกุล *
ที่อยู่ *
ผู้ถูกร้องเรียน(ชื่อ-นามสกุล/หน่วยงาน) *
เรื่องที่ร้องเรียน *
วันที่ร้องเรียน *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy