포헤어 모발 영역 체크리스트
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남자
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본인에게 해당되는 탈모 부위를 모두 고르시오.
정수리
수염/구렛나루
눈썹
기타부위
M자 이마(헤어라인)
탈모를 인지한 시기를 고르시오.
1년 전
한 달 전
일주일 전
10년 전
5년 전
가족(4촌 이내) 중 탈모를 가진 분이 있나요?
있다.
없다.
현재 탈모 약 복용 상태를 고르시오.
복용 중
복용 중단
복용 안함
다음 중 경험했던 병원 치료를 모두 고르시오.
모발이식
메조 주사/약물
두피 문신
한방치료
없음
다음 중 경험했던 일반 관리를 모두 고르시오.
바르는 약
두피관리
민간요법
기타
없음
모발이식을 결정할 때 가장 중요하게 생각하는 요소를 모두 고르시오.
비용
의료진
수술 결과
병원 인지도
디자인
흉터 유무
사후 관리
기타 고려 사항
모발이식 계획은 언제쯤 예상하시나요?
1주일 이내
1개월 이내
6개월 이내
상담만 원함
상담 후 결정
계획 없음
기타
상담 받으실 지점을 선택하세요.
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서울점
대구점
부산점
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체크리스트는 응답자가 스스로 점검하는 것 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.
동의
비동의(상담 불가)
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