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ケアマネジャー担当申し込みフォーム
こちらのフォームよりケアマネ新規依頼を受付しております。申込み後3日以内にご連絡いたします。ご記載いただいた内容の守秘義務は厳守いたします。
※各ケアマネジャーの業務状況によりお受けできない場合もございますので予めご了承くださいませ。
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未申請
申請中(認定待ち)
要支援1または2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
Required
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生活保護
ひとり暮らし・高齢者世帯
身寄りなし
虐待関連ケース
土日祝日の訪問希望
診断名・病歴
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相談内容 生活状況 利用想定サービス 特記事項
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