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CPS-490-2022 - CARRERA DE CANICROSS ENGATIVÁ 2.0-FORMULARIO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE BENEFICIARIOS(AS) DE LOS PROYECTOS DE LA ALCALDÍA LOCAL DE ENGATIVÁ
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REQUISITOS
CPS-490-2022
Evento: Carrera de canicross
Categoria
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FOTOCOPIA
de cedula de ciudadanía o extranjería legible
CERTIFICACIÓN de FOSYGA o comprobador de derechos como cotizante o beneficiario. RECIBO 
DE SERVICIO PÚBLICO 
de la localidad 
CONSENTIMIENTO FIRMADO 
aceptando que conoce los riesgos que implica la actividad deportiva y su responsabilidad por ajustarse a las reglas de la actividad.
COMIDA PERRO.
Donación comida de perro 3k
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FOTOCOPIA  del documento de identificación legible
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CERTIFICACIÓN de FOSYGA régimen contributivo subsidio como cotizante o beneficiario.
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1.¿Cuál es su nombre completo?
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2.¿Cuál es su tipo de  documento?
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3. ¿Cuál es el número de su documento de identificación?  
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4.¿Cuál es su número de celular?  
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5.¿Cuál es su correo electrónico?
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6.¿Cuál es su dirección?
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7.¿Cuál es su edad?
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8.¿Es usted cuidador o cuidadora?
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8.1¿De quién es cuidador o cuidadora?  
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9.¿Actúa usted como padre/madre, tutor(a) legal, acudiente y/o representante?  
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Talla de camisa
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¿Quién es su representado?
10.¿Qué tipo de Persona Natural?
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10.1¿Qué tipo de Persona Jurídica?  
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10.2 ¿Mascota?
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11.¿Cuál es el nombre completo de su representado(a)?  
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12.¿Cuál es el tipo documento de su representado(a)?  
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13.¿Cuál es el número de documento de su representado(a)?  
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14.¿Cuál es la edad (en años) de su representado(a)?  
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15.¿Cuál es el sexo de su representado(a)?  
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16.¿Cuál es el genero de su representado(a)?  
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17.¿Cuál es la orientación sexual de su representado(a)?
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18.¿Qué tipo de discapacidad tiene su representado(a)?
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19.¿Su representado(a) es víctima del conflicto armado?  
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19.1 Sí su respuesta fue si  ¿Cuál es el número de registro?
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20.¿Cuál es el nivel educativo de su representado(a)?  
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21.¿A que régimen de seguridad social en salud pertenece su representado(a)?
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22.¿Cuál es el número de celular de su representado(a)?  
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23.¿Cuál es el correo electrónico de su representado(a)?  
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24.¿Cuál es la pertenencia étnica de su representado(a)?  
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24.1 Sí su respuesta fue indígena  ¿A cuál grupo indígena?  
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25. ¿Cuál es la ocupación de su representado(a)?  
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26. ¿Cuál es la dirección de su representado?  
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SECCIÓN 2  
10.¿Cuál es su sexo de nacimiento?  
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11.¿Cuál es su género?  
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12.¿Cuál es su orientación sexual?  
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13.¿Cuál es su pertenencia étnica?  
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13.1.Sí su respuesta fue indígena  ¿A cuál grupo indígena?  
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14.¿Tiene usted algún tipo de discapacidad?*  
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15.¿Es usted víctima del conflicto armado?  
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15.1.Sí su respuesta fue si  ¿Cuál es el número de registro?
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16.¿Cuál es su nivel educativo?  
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17.¿A que régimen de seguridad social en salud pertenece usted?  
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18.¿A través de cuales medios tiene acceso a información de actividades, programas y proyectos desarrollados por la Alcaldía local?  
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19.¿Pertenece usted a alguna instancia de participación, grupo comunitario u organización social?  
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19.1.Sí su respuesta fue si  ¿Cuál es la instancia de participación,  grupo comunitario u organización social ?
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20.¿Cuál es su ocupación?  
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21.¿Cuál es su percepción de la gestión de la Alcaldía Local de Engativá?  
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CONSENTIMIENTO Al inscribirse en la CARRERA DE CANICROSS ENGATIVÁ 2.0 el participante acepta el reglamento la actividad y declara lo siguiente: 1 …Declaro conocer que la  CARRERA DE CANICROSS ENGATIVÁ 2.0  , requieren un esfuerzo de las capacidades tanto físicas como mentales, por lo que asumo, en forma total y exclusiva, los riesgos que mí participación, pueda eventualmente ocasionar a mi salud, durante y después de la actividad antes señalada. 2. Declaro que me encuentro físicamente apto y que tengo suficiente capacidad de poder desarrollar las actividades propuestas, en ese sentido, declaro, no haber sido aconsejado en sentido contrario por medico certificado alguno. 3. Dejo constancia que mi declaración en este documento es verdadera y debe ser aceptada por el comité organizador y administradores del evento mismo. Por lo tanto, manifiesto lo siguiente: A) Me comprometo a observar las reglas de la actividad, incluyendo tas reglas de control médico y ajustándome a las reglas de la competencia garantizando el bienestar animal B) Renuncio a cualquier pretensión indemnizatoria por muerte o daño de cualquier tipo que traiga como consecuencia mi participación y la de mi mascota en la  CARRERA DE CANICROSS ENGATIVÁ 2.0. C) Declaro la inocencia de las personas y entidades mencionadas en el presente documento ante cualquier reclamo contra ellos, como resultado de mis actos y los de mi mascota durante la actividad. D) Por la presente estoy de acuerdo en obedecer todas las reglas e instrucciones de la actividad y de sus directores. E) Reconozco que tengo responsabilidad por mis posiciones personales durante la  CARRERA DE CANICROSS ENGATIVÁ 2.0. F) Autorizo el libre uso de mi nombre, fotografías u otro documento como promoción del presente evento. 
¡Gracias por su tiempo!
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