Information on Canadians in Nepal / Information sur les Canadiens au Népal
La version française suit.

Please carefully read the instructions below before beginning to fill out the form.

The information collected below will be used to identify Canadians in Nepal in the context of the COVID-19 situation and who may be in need of consular assistance. The information will temporarily reside on servers outside of the purview of the Government of Canada. As such, we cannot guarantee that it will not be accessed by Google or its affiliates.

If you are travelling with members of your family or in group, please fill out this form for each individual. You must identify a single contact person per family/group at the end of the form. The information requested will allow us to contact you quickly if needed.

If you have not done so already, we invite you to register on ROCA (https://travel.gc.ca/travelling/registration) to ensure that you receive the latest information from the Government of Canada.

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Assurez-vous de lire attentivement les instructions ci-dessous avant de remplir le formulaire.

L'information colligée ci-bas servira à recenser les Canadiens au Népal affectés par la situation liée au COVID-19 et nécessitant une assistance consulaire. L'information recueillie résidera temporairement sur des serveurs qui ne sont pas sous l'autorité du Gouvernement du Canada, en conséquences, nous ne pouvons garantir que Google ou ses affiliés n'y accéderont pas.

Si vous voyagez avec des membres de votre famille ou en groupe, assurez-vous de remplir ce formulaire pour chacune des personnes concernées. Vous devez identifier une seule personne contact par famille/groupe à la fin de ce formulaire. Assurez-vous de remplir les informations demandées afin que nous puissions rapidement entrer en contact avec vous au besoin.

Si ce n'est pas déjà fait, nous vous invitons à vous enregistrer sur le service d'inscription des Canadiens à l'étranger (https://voyage.gc.ca/voyager/inscription) afin de recevoir les plus récentes information du Gouvernement du Canada.
 
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Email *
Do you need assistance in order to return to Canada? / Avez-vous besoin d'assistance afin de retourner au Canada? *
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Given Name / Prénom *
Surname / Nom de famille *
Date of Birth / Date de naissance
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Passport Number / Numéro de passeport
Country of issuance / Pays de délivrance
Concerns related to your passport / Préoccupations au sujet de votre passeport
When did you arrive in Nepal (stamp date in passport)?  / À quelle date êtes-vous arrivé au Népal (date de tampon dans le passeport)? * *
MM
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What was your planned departure date to Canada (leave blank if unknown) / Quelle était votre date prévue de retour au Canada (si inconnue, ne pas remplir)
MM
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Status in Canada / Statut au Canada *
If you have answered "Other" to the previous question, please specify / Si vous avez répondu "Autre" à la question précédente, spécifiez
Do you have a medical or other condition that puts you more at risk should you or your travelling companions contract COVID-19? (a medical certificate may be required) / Avez-vous une condition médicale ou autre vous mettant vous et vos companions de voyage davantage à risque si vous contractez la COVID-19? (un certificat médical pourrait être exigé)
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If you answered "Yes" to the previous question, please specify / Si vous avez répondu "Oui" à la question précédente, merci de préciser
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Phone number (country code + phone number) / Numéro de téléphone (indicatif pays + numéro) *
Current location (City) / Emplacement actuel (Ville) *
Type of accommodation / Type d'hébergement
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If you are in commercial accommodations, please specify the name and phone number / Si vous êtes dans un établissement commercial, veuillez préciser le nom et numéro de téléphone
Are you travelling...? / Voyagez-vous avec...? *
If you are travelling with family or a group, specify the number of individuals / Si vous voyagez en famille ou en groupe, indiquez le nombre de personnes
If you are travelling with family or a group, provide the passport number of the main contact for the group / Si vous voyagez en famille ou en groupe, indiquez le numéro de passeport du contact principal
Other concerns / Autres préoccupations
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