SOLICITUD DE PRE REGISTRO
SERVICIOS DE SALUD DE NUEVO LEÓN
Todos los trabajos registrados deberán basarse en lo establecido en la Ley General de Salud en su título quinto, el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación en Salud y la NOM- 012-SSA3-2012 que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos, además de las normas técnicas 313 y 314 en materia de investigación que establecen los lineamientos para la elaboración y registro de protocolos de investigación.
Al completar el siguiente formato, solicitará el trámite de Pre Registro Estatal de Investigación.
Email address *
1-.Fecha de la solicitud: *
MM
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DD
/
YYYY
2-.¿Cuál es el título de la investigación? *
Your answer
3.- DATOS DE LOS INVESTIGADORES
Nombre del 1er. Autor
4-.Nombre completo de los Autores (de acuerdo al orden de aparición en el trabajo de Investigación) 1er. Autor *
Your answer
2do. Autor
Your answer
3er. Autor
Your answer
4to. Autor
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5to. Autor
Your answer
5-.¿Cuál es su profesión? 1er. Autor *
Your answer
2do. Autor
Your answer
3er. Autor
Your answer
4to. Autor
Your answer
5to. Autor
Your answer
6-.¿Cuál es el grado máximo de estudios?
Estudiante de Pregrado
Pasante
Licenciatura
Especialidad en Curso
Especialista Graduado
Maestría
Doctorado
1er. Autor
2do. Autor.
3er. Autor
4to. Autor
5to. Autor
7-.Institución a la que pertenecen los autores:
SSNL
UANL
UDEM
ITESM
UNIV. DE MONTEMORELOS
IMSS
1er. Autor
2do. Autor
3er. Autor
4to. Autor
5to. Autor
Fila 6
8-. Cargo o Función de los autores: 1er. Autor *
Your answer
2do. Autor
Your answer
3er. Autor
Your answer
4to. Autor
Your answer
5to. Autor
Your answer
9-. ¿Alguno de los autores pertenece al Sistema Nacional de Investigadores?
No
Si, es candidato
Si, es investigador nacional
1er. Autor
2do. Autor
3er. Autor
4to. Autor
5to. Autor
10-. ¿Cuál es el nombre del autor con el cual estableceremos comunicación? *
Your answer
11-. ¿Cuál es el correo electrónico del autor con el que se establecerá comunicación? *
Your answer
12-.¿Cuál es el número telefónico del autor con el que se establecerá comunicación? *
Your answer
DATOS DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
13-. Lugar donde se realizó la Investigación: Departamento (s) o Servicio (s): *
Your answer
14-. Unidad (es) o Institución (es): *
Your answer
15-. Clasificación de la Información: *
16-. Período de ejecución de la investigación. Fecha de Inicio: *
MM
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DD
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YYYY
17-.Fecha de Termino: *
MM
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DD
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YYYY
18. Tipo de investigación según objetivos (Norma Técnica No. 313) *
19-. Tipo de investigación según la metodología empleada (Norma Técnica No. 313) *
20-. Tipo de investigación según el sujeto de estudio (Norma Técnica No. 313) *
21-. Disciplinas comprendidas en el estudio de investigación: *
Your answer
22-. ¿Cuál es el origen de la iniciativa para llevar a cabo el trabajo de investigación? *
23-. En caso de que el protocolo de investigación reciba apoyo externo, completar: Nombre de la Institución que brindará apoyo: *
Your answer
24-.Tipo de apoyo (recursos humanos, materiales, financieros, asesoría, información, etc): *
Your answer
25-. Especificar el número de otros participantes, como personal de apoyo técnico y de apoyo administrativo:
Your answer
26-. ¿Cuáles serán las áreas de aplicación de los resultados (seleccionar máximo 2 áreas) *
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