JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
各種変更フォーム
基本情報入力項目は必須、変更箇所入力項目は変更箇所のみ記入してください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
【基本情報入力項目】
必須入力です。
組合員番号(数字8桁)※不明の場合は生年月日
*
Your answer
氏名
*
Your answer
【変更箇所入力項目】
変更する項目のみご入力ください
氏名
Your answer
氏名(ふりがな)
Your answer
郵便番号
Your answer
住所
Your answer
電話番号
Your answer
振込先金融機関(金融機関コード)
※引落口座の変更はお電話ください(075-752-0540)
Your answer
支店名(支店番号)
Your answer
口座番号
Your answer
口座名義
Your answer
口座名義(フリガナ)
Your answer
保険の種類
国民健康保険
協会けんぽ(全国健康保険協会)
公立学校共済(京都支部)
私学共済
文科省共済
京都市職員共済
京都府市町村職員共済
後期高齢者医療制度
Other:
Clear selection
負担割合
1割
2割
3割
Clear selection
記号・番号
Your answer
資格が発生した日
※交付日ではありません。
Your answer
加入区分
本人
家族
Clear selection
内容を確認し、問題なければ「送信」を押してください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report