Agrément aux fonctions de maître de stage universitaire (MSU) - Faculté de Médecine et Maïeutique (FMM)
Pour présenter votre candidature de MSU à l'ARS nous avons besoin des documents et renseignements suivants:
I - Dossier administratif
1- Lettre de motivation à la fonction de maître de stage à adresser au Doyen de la FMM (56 rue du port - 59000 Lille)

2- Attestation de votre DES de MG ou de votre qualification en MG a envoyer à la secrétaire du département de médecine générale de la FMM

NB : possibilité de scanner ces documents et de les envoyer à l'adresse suivante : dmgfmm@gmail.com

NOM - Prénom *
Your answer
II - Exercice de la médecine générale
Votre date d'installation: *
Vous devez être installé en MG depuis au moins 1 an pour être MSU en 2° cycle, et 3 ans pour le 3° cycle
MM
/
DD
/
YYYY
Votre exercice principal est -il la médecine générale? *
Avez vous des activités autre que votre exercice libéral en cabinet ? *
Secteur hospitalier - maison de retraite - ...etc
Si OUI, précisez:
Your answer
Avez-vous des centres d’intérêt dans les pratiques suivantes : *
(plusieurs réponses possibles)
Required
Avez vous une formation supplémentaire? *
(DU - DIU - DESC - capacité...)
Si OUI précisez :
Your answer
Combien d'actes effectuez vous par an (consultation + visite) ? *
(cf relevé SNIR)
Your answer
Quel est votre mode de formation médicale continue (merci de détailler)
Inscriptions FMC:
Your answer
Abonnements revues:
Your answer
DPC :
Your answer
III - Cabinet Médical
1 - Descriptif
Zone d'activité: *
Type d'installation *
Required
Précisez le nombre d'associés et/ou les différents paramédicaux :
Your answer
Amplitude horaire (précisez au besoin en fonction des jours de la semaine) *
(exemple: 8h-12h;14h-18h du lundi au vendredi)
Your answer
Adresse du cabinet: *
Your answer
Téléphone professionnel: *
Your answer
Téléphone privé:
(cette donnée restera confidentielle)
Your answer
Téléphone portable:
(cette donnée restera confidentielle)
Your answer
Adresse e-mail: *
Your answer
Tenez-vous un dossier pour tous vos patients? *
Vos dossiers sont ils informatisés? *
2 - commodités
Avez vous un accès internet avec possibilité de recherche documentaire? *
Avez vous des locaux adaptés à l'accueil des stagiaires? *
(votre cabinet doit être de taille suffisante, vous devez avoir une pièce où le stagiaire puisse se retirer s'il n'assiste pas à la consultation)
Avez vous une possibilité de logement pour le stagiaire? *
(précisez dans "autre" au besoin)
Required
Prévoyez vous le repas pour le stagiaire (heure du midi essentiellement)? *
(précisez dans "autre" au besoin)
Required
Existe-t-il des transports en commun à proximité du cabinet?
(précisez dans "autre" au besoin)
IV - Cursus Pédagogique
A quelles formations à la pédagogie avez vous participé? (merci de noter les dates et de joindre les justificatifs par courrier ou mail à l'adresse précisée au paragraphe "dossier administratif")
Formation initiale à la maîtrise de stage
Your answer
Stage ambulatoire de 2°cycle de MG (externe)
Your answer
Stage ambulatoire auprès du praticien (SAP - 3° cycle)
Your answer
Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS - 3° cycle)
Your answer
Autres formations (tutorat/ thèse/ recherche...)
Your answer
Participation aux formations proposées par le département de médecine générale
Your answer
Etes vous adhérent au CMGE (collège des médecins généralistes enseignants de la faculté libre)? *
Etes vous adhérent à d'autres sociétés savantes? *
Précisez dans "autre"
J'accepte une évaluation de mes activités pédagogiques par les internes et par mes pairs *
Je m'engage à participer aux formations proposées par le département de MG *
Merci de votre participation
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