MYDENSI(マイデンシ)取扱店申込書
下記条件を確認し、申し込みます。
①本書の内容の通り、株式会社レイクビーとMYDENSI(マイデンシ)検査キットの取引を行います。
②無償で在庫をお持ちいただけます。料金発生は、検査実施後となります。
※使用期限は、遺伝子検査キットが1年、腸内フローラ検査キットが6か月。
腸内フローラ検査キットに限り、使用期限を過ぎて在庫をお持ちの場合、2,000円(税抜)をお支払いいただきます
③支払期日までに未入金があった場合は、以後のお取引について停止させて頂く場合がございます。
④検査後のキャンセルは、キャンセル日時に関わらず検査費用の全額をお支払頂く場合がございます。
⑤双方、本契約に関して知り得た情報を第三者に提供、開示、漏洩をしてはならないものとします。
⑥下記理由から遺伝子解析ができない場合があります。その場合、再度検査料が必要になります。
 (乾燥不十分によるカビ・微生物の影響、食後30分以内に検査を実施した事による影響、DNA試料の採取量不足による影響、スワブの先を手で触れる等して汚れた事による影響など)
 1回目の再検査は弊社負担といたします。2回目以降は取扱店様負担といたします。
⑦1検査料あたり、遺伝子検査キット9,000円(税別)、腸内フローラ検査キット22,000円(税抜)となります。
⑧レポートはPDF納品となります。書類郵送希望の場合は、別途500円(税別)。


株式会社レイクビー マイデンシ事業部
E-mail:info@mydensi.com
Email address *
お申込日 *
MM
/
DD
/
YYYY
取扱店ID(不明な場合は未記入)
店舗名 *
経営形態 *
ご担当者様 *
郵便番号(ハイフンなし) *
住所(都道府県からご記入下さい) *
電話番号(ハイフンなし) *
ご紹介者様名(会社名、店舗、個人名)
請求書送付先郵便番号(ハイフンなし)(お申込み住所と異なる場合のみご記入下さい)
請求書送付先住所(お申込み住所と異なる場合のみご記入下さい)
請求書送付先宛名(お申込み住所と異なる場合のみご記入下さい)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy