JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Директору ГБУ ЦРИ «Царицыно» О.Л.Тропникову
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Ф.И.О. заявителя, законного представителя
Your answer
Адрес проживания:
Your answer
Округ проживания:
Your answer
Электронная почта:
Your answer
Контактный тел:
Your answer
Прошу предоставить мне / моему ребенку / подопечному (Ф.И.О., дата рождения):
Your answer
курс комплексной медико-социальной реабилитации в форме: стационара, нестационара, мобильной реабилитации, ранней помощи, дистанционно (указать форму реабилитации):
Your answer
Имею (имеет) диагноз:
Your answer
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в ГБУ ЦРИ «Царицыно». Ознакомлен(на) с Лицензией на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-018144 от 29 мая 2019 г.
Дата заполнения
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
