B:アドバイザー派遣申込フォーム
埼玉県子どもの居場所づくり事業におけるアドバイザー派遣申込フォームです。
アドバイザーの依頼はこのフォームで受け付け、決定次第ご連絡をさしあげます。

☆携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の場合、セキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。以下のアドレスを受信できるよう設定をお願いいたします。 アドレス → saiibasho@ccn.niiza-ksdt.com

*今回いただいた情報は、アドバイザー派遣事業を円滑に進めるため、埼玉県、埼玉県社会福祉協議会及びNPO法人新座子育てネットワークの三者で情報を共有します。また、特に断りのない場合には、子供の居場所づくりに関するイベント・研修会等の情報提供にも活用させていただきます。

Email address *
1.依頼者 *
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2.団体名 ※個人の場合は不要
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3.住所 *
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5-1.電話番号(半角・ハイフンあり) *
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5-2.携帯番号(半角・ハイフンあり) *
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6.ファックス番号(半角・ハイフンあり) *
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7.居場所活動の形態(該当するもの全てにチェック) *
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8-1.居場所活動の会場名
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8-2.居場所活動の会場住所
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9.アドバイザー派遣の際の参加予定人数 *
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10-1.アドバイスを希望する分野(該当するもの全てにチェック) *
Required
その他の場合は内容をご記入ください
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11.初回に記入する支援の種類 *
12.希望アドバイザー(アドバイザーリストの中で、支援を希望するアドバイザーがいる場合のみ氏名(団体)を記入ください
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