Agri-centro estivo 2025
AGRI-CENTRO ESTIVO – Azienda agricola
Lupini DOMANDA D’ISCRIZIONE
9 giugno - 8 agosto e 25 agosto - 5 settembre 2025
Contattaci al numero (+39) 3387230537 o all’indirizzo ortodeipulcini@gmail.com
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Il/la sottoscritto/a (INDICARE NOME E COGNOME DEL GENITORE/TUTORE)
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Data e luogo di nascita
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Residenza (comune, prov, indirizzo, n civico)
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Codice fiscale
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Dati di contatto (cellulare, email)
 *
in qualità di:
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CHIEDE l'iscrizione all'agri-centro estivo del proprio/dei propri figlio/figli (nome e cognome)
 *
Luogo e data di nascita
 *
Residenza (comune, indirizzo, n civico). Non compilare se identico a quello dei
genitori
 *
CODICE FISCALE del/dei figlio/figli
 *
Altri recapiti telefonici che si ritiene utile fornire (indicare nome cognome, relazione di
parentela/conoscenza con il bambino, luogo; ad es: mamma, /babbo/papà, nonna, baby sitter,
ufficio mamma, ecc..)
 *
Periodo prescelto
 *
Required
Fascia oraria prescelta (ogni settimana ed ogni fascia oraria verranno attivate con almeno 5
iscrizioni)
 *
NOTE (segnalare eventuali allergie/intolleranze alimentari, a piante, insetti, eventuali difficoltà
del/della bambino/a e qualsiasi altra informazione si ritenga importante comunicare):
Comunicazione dati per la fatturazione (In caso di mancata compilazione la fattura verrà
intestata alla figlia/o iscritta/o). Indicare Nome e cognome, luogo e data di nascita, codice
fiscale, comune, provincia, indirizzo, numero civico e cap di residenza.
SITUAZIONE VACCINALE Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in
qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto
affidatario, ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con
modificazioni dalla legge n. 119/2017, sotto la propria responsabilità, DICHIARO, che mio
figlio, che intendo iscrivere a questo centro estivo, ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie
indicate di seguito (N.B. le vaccinazioni non sono obbligatorie per la frequenza del centro
estivo, è necessario però che la struttura ne sia informata, data la tipologia di attività svolte):
SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e
mendaci, in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di
soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73,
convertito con modificazioni dalla legge n. 119/2017, sotto la propria responsabilità,
COMUNICO CHE IL RECAPITO CUI RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA’ E’ IL
SEGUENTE (indicare cognome, nome, grado di parentela, indirizzo, citta, numero di
telefono):
 *
MEDICO CURANTE DEL MINORE (indicare nome, cognome, sede e recapito telefonico del
medico)
 *
PATOLOGIE. Il sottoscritto/a dichiara:
 *
NOTE (indicare ulteriori informazioni sanitarie ritenute importanti).
Informativa ai sensi dell’art. 13 Decreto Legislativo n. 196/2003 e GDPR Reg. UE
2016/679(Codice In Materia Di Protezione dei Dati Personali - Privacy)Ai sensi dell’art. 13
del D.Lgs.196/2003 denominato “Codice in materia di protezione dei dati personali” si
informa che il trattamento delle informazioni da Voi fornite avviene nel pieno rispetto della
normativa sulla privacy. 
Tutte le operazioni di trattamento dei dati vengono effettuate, attraverso strumenti cartacei ed informatici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, per adempiere ai vigenti obblighi amministrativo-contabili e fiscali e per gestire gli adempimenti connessi all’erogazione del servizio. 
Il conferimento dei dati richiesti da parte
dell’utente, per le finalità sopra specificate è condizione per l’erogazione del servizio e
potranno essere comunicati e trasmessi a soggetti ed enti terzi nelle necessità di
espletamento del servizio. Titolare del trattamento è l’azienda agricola Lupini, avente sede in via Loretello, 8 – 60010 Ostra (AN).Al titolare ci si può rivolgere per far valere i diritti previsti dall’art. 7 in particolare per chiedere la consultazione, la cancellazione, la rettificazione o il blocco dei dati. Ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n.196/03: esprime il consenso al trattamento dei dati personali e alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa, nei limiti in cui ciò sia strettamente strumentale alle finalità del trattamento. 
SOTTOSCRIZIONE VALIDA COME FIRMA
(riportare nome e cognome nella riga sottostante CON VALORE DI FIRMA).
 *
CONSENSI. Il/la sottoscritto/a
CONSENSI. Il/la sottoscritto/a autorizza il personale educativo ad affidare il bambino al
momento dell’uscita, ai seguenti soggetti (indicare nome, cognome, grado di parentela con il
bambino, numero di telefono):
Si allegano alla presente (da inviare tramite mail all'indirizzo ortodeipulcini@gmail.com):
- 
 *
Required
Il/la sottoscritto/a è consapevole: 
1. che la presente costituisce iscrizione e pertanto impegna il richiedente alla corresponsione della retta per il periodo qui indicato, nelle forme previste dal
regolamento del servizio; 
2. delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità. 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di aver
preso atto del regolamento del servizio, dei suoi allegati. 
Ai sensi e per gli effetti degli artt.
1341 e 1342 del codice civile le parti accettano e approvano esplicitamente tutto quanto
riportato nel presente documento.
LUOGO E DATA
 *
NOME E COGNOME DEL GENITORE 1/TUTORE (VALIDO COME FIRMA)
 *
N. DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL FIRMATARIO
 *
NOME E COGNOME DEL GENITORE 2 (VALIDO COME FIRMA)
DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL FIRMATARIO 2
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