臺中市藥師公會   電子處方箋媒合意願調查表
※ 本表單僅限本會「臺中市藥師公會會員」填寫，非會員請勿填寫，謝謝您的配合。本表單填表至9/17(四)截止

※ 本調查為媒合意願蒐集，實際媒合結果仍須視醫院及藥局雙方意願、系統建置及相關條件而定。

※健保署「電子處方箋」專區：https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-18630-a4c13-3969-1.html

感謝您的配合與支持！
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圖(一)
圖(二)
圖(三)
一、藥局機構代碼 *
二、藥局名稱 *
三、聯繫窗口姓名 *
四、聯繫電話(市話) *
五、手機 *
六、電子郵件 *
七、資訊廠商 *
八、 是否已至VPN申請電子處方箋「調劑端」資格

備註說明：【如需下載申請流程文件，請至：健保署VPN/下載專區/其它/電子處方箋/電子處方箋申請作業說明文件】
 *
九、藥局所屬行政區 *
十、期望協助媒合之醫院(至多選取5家)

備註：【本次媒合以下列20家具開立電子處方箋資格之醫院為優先媒合對象，若有其他期望協助媒合醫院，亦可自行填列於「21.其他醫院」欄位】

 *
Required
十一、其他聯繫窗口（含姓名、聯繫電話或手機）
十二、其他建議事項
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