MODULO ABBONAMENTO OB&GYN
Gent. Dott./Dott.ssa,
con il presente modulo potrà richiedere di sottoscrivere l’abbonamento alla rivista on line Ob&Gyn Journal Club, che avrà durata annuale.

Il costo dell'abbonamento è di 30 euro; è possibile pagare tramite bonifico bancario intestato a:
Molipharma srl - Viale del Castello, 3 - 86100 Campobasso - IBAN: IT45E0200803813000101455008
indicando come causale "Abbonamento rivista Obegyn" e inviando la ricevuta ad info@molipharma.com

Il suo abbonamento sarà attivato al momento della ricezione di pagamento sulla mail.
NOME *
Your answer
COGNOME *
Your answer
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA E CAP *
Your answer
PROVINCIA DI NASCITA
Your answer
CODICE FISCALE *
Your answer
PARTITA IVA (se in possesso
Your answer
CODICE UNIVOCO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA
Your answer
TELEFONO/CELLULARE
Your answer
EMAIL *
Your answer
INDIRIZZO
Your answer
CAP, CITTA', PROVINCIA
Your answer
JOB QUALIFICATION
ENTE DI APPARTENENZA
Your answer
AREA DI INTERESSE
INFORMATIVA PRIVACY *
Required
TERMS ACCEPTED *
Required
NEWSLETTER
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy