Datos de contacto
Cuestionario Preventivo sobre Covid-19
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Nombre y apellidos *
Número de teléfono *
¿Ha tenido contacto o ha convivido con algún paciente positivo de COVID-19? *
¿En caso afirmativo, en qué fechas?
¿En los últimos 14 días, ha tenido fiebre, tos, ahogo, cansancio o algún otro síntoma compatible con COVID-19? *
En caso afirmativo, ¿Cuál de ellos? ¿Hace cuántos días?
¿Pertenece a algún grupo de riesgo de Covid-19? Mayor de 60 años, embarazada o con alguna de estás patologías: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, inmunodeficiencias, etc. *
En caso afirmativo ¿Qué grupo de riesgo?
¿Ha estado contagiado por el Covid-19? *
En caso afirmativo, ¿hace más de 21 días desde que no tiene síntomas, o bien, desde la prueba negativa de PCR?
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