RHS Relief Intake Form / Forma de Recursos Para Familias de RHS
Limited RHS Emergency Relief/Bridging funds available now!

Greetings Roosevelt Students & Families,

The amazing RHS Staff have been raising money and collecting donations to help our RHS community with their immediate needs during this time. We will try to help you with resources or funds to meet your needs. We will review each request and either refer to another agency for help or meet your needs with our resources.

¡Fondos limitados de ayuda / alivio de emergencia de RHS disponibles ahora!

Saludos Roosevelt Estudiantes y familias,

El increíble personal de RHS ha estado recaudando dinero y recolectando donaciones para ayudar a nuestra comunidad de RHS con sus necesidades inmediatas durante este tiempo. Intentaremos ayudarlo con recursos o fondos para satisfacer sus necesidades. Revisaremos cada solicitud y remitiremos a otra agencia para obtener ayuda o satisfaceremos sus necesidades con nuestros recursos.
Email address *
Student(s) First Name / Primer Nombre de Estudiante(s): *
Student(s) Last Name / Apellido de Estudiante(s): *
Parent/Guardian First Name / Nombre de Madre/Padre/Guardian de Estudiante: *
Parent/Guardian Last Name / Apellido de madre/padre/guardian de estudiante: *
Total number of people in household / numero de personas en la casa: *
Number of people 18 or younger in household / numero de personas 18 o abajo en la casa: *
Number of Children/babies 3 years or younger in household / numero de niños y bebes 3 años y abajo en la casa: *
Street/Apartment Address / Dirección de calle: *
City / Ciudad: *
Zip Code / Codigo de Zip: *
Neighborhood (if known) / Barrio (si es sabido)
Best Phone Number (###-###-#### format) / Mejor numero de telefono (###-###-####): *
Phone Number's Name and Relation to Student / Nombre de la persona del telefono: *
Languages spoken at home / Lenguajes hablado en la casa: *
Do you have any specific dietary/food considerations? (list below) / Hay alergias a alimentos especificos?:
Do you need cleaning supplies? (if so, anything specifically?) / Necesitan recursos para limpiar (puedes anotarlos abajo):
Do you need personal hygiene supplies? (if so, anything specifically?) / Necesitan recursos del baño? (anotan abajo cualquier cosa especifica):
Do you need baby supplies? (if so, what and what size diapers) / Necesitan pañales y recursos para bebes? (anotan el tamaño abajo):
We will deliver food & supplies every other Wednesday, between 10am-12pm. Please list your preferred delivery time on a Wed (may not always be possible, but good to know of times that don't work) / Entregaremos alimentos y suministros cada dos miércoles, de 10 a.m. a 12 p.m. Enumere su tiempo de entrega preferido en un miércoles (puede que no siempre sea posible, pero es bueno saber los horarios que no funcionan):
Do you have any other needs not currently mentioned? / ¿Tiene alguna otra necesidad no mencionada actualmente? *
Our emergency relief funds are available to fill gaps you may currently be experiencing and to help meet needs you may have due to COVID or the recent events in our community. Please let us know any need you have, and we will reach out to get more information and talk with you about the best way to meet this need. / Nuestros fondos de ayuda de emergencia están disponibles para llenar los vacíos que pueda estar experimentando actualmente y para ayudar a satisfacer las necesidades que pueda tener debido a COVID o los eventos recientes en nuestra comunidad. Háganos saber cualquier necesidad que tenga y nos comunicaremos con usted para obtener más información y hablar con usted sobre la mejor manera de satisfacer esta necesidad.
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