Crisis Appointment Request
PLEASE READ IN FULL BEFORE FILLING OUT THE REQUEST. THANK YOU. (LEA POR COMPLETO ANTES DE LLENAR LA SOLICITUD. GRACIAS.)

Please only use this Request Form if you are a family or individual in CRISIS or a case manager serving a client in CRISIS as described on our website. If you are not sure if your situation is a crisis, please go back to our website and check our definitions for Crisis, Maintenance and Growing Kids appointments. (Utilice este Formulario de solicitud si es una familia o un individuo en crisis o un administrador de casos que atiende a un cliente en crisis como se describe en nuestro sitio web. Si no está seguro de si su situación es una crisis, vuelva a nuestro sitio web y revise nuestras definiciones para citas de Crisis, Mantenimiento y Niños en crecimiento.)

If your situation is a crisis that requires a response within 24 hours, please send a text with your name and description of the crisis to Angie at (804) 482-0798. (Si su situación es una crisis que requiere una respuesta dentro de las 24 horas, envíe un mensaje de texto con su nombre y descripción de la crisis a Angie al (804) 482-0798.)

Bug Infestation Disclosure: Bed Bugs and other bugs are a huge problem in our community! We are here to help in the best way we can. Please know that throwing out beds and furniture does not solve the problem! We ask that if you have an active bug situation that you are honest with us. We will still help you, but we need to protect our building and others from an infestation as well. (Divulgación de errores de cama: ¡Los chinches de cama son un gran problema en nuestra comunidad! Estamos aquí para ayudar de la mejor manera posible. ¡Por favor, sepa que tirar las camas y los muebles no resuelve el problema! Le pedimos que si tiene una situación de chinches de cama activa, sea honesto con nosotros. Todavía lo ayudaremos, pero también debemos proteger nuestro edificio y otros contra una infestación.)

Mercy Mall offers clothing, household items and baby gear as needed and as available during your shopping appointment. We also offer a few food and hygiene items to each family. Once your appointment is booked, you will receive more details about when to arrive, how long the appointment should last and what you need to bring with you. (Mercy Mall ofrece ropa, artículos para el hogar y artículos para bebés según sea necesario y estén disponibles durante su cita de compras. También ofrecemos algunos alimentos y artículos de higiene para cada familia. Una vez que su cita esté reservada, recibirá más detalles sobre cuándo llegar, cuánto durará la cita y lo que debe llevar con usted.)

IMPORTANT: You may receive items that are marked "Good360" during your visit. These items are donated to us through retail partners and CANNOT be sold, traded, or bartered for any goods and services. Thank you for your cooperation in this!

IMPORTANTE: Es posible que reciba artículos marcados con "Good360" durante su visita. Estos artículos nos son donados a través de socios minoristas y NO SE PUEDEN vender, intercambiar o intercambiar por bienes y servicios. ¡Gracias por su cooperación en esto!
Who is filling out this request? (¿Quién está llenando esta solicitud?) *
Who should we contact to schedule the appointment? (¿A quién debemos contactar para programar la cita?) *
If you are a Crisis Case Manager, what date will services end for this client? (Si usted es un administrador de casos de crisis, ¿en qué fecha finalizarán los servicios para este cliente?)
Your answer
Have you (the family in need) ever been to Mercy Mall? (¿Ha estado usted (la familia necesitada) en Mercy Mall?) *
First Name of Client (Nombre del cliente) *
Your answer
Last Name of Client (Apellido del cliente) *
Your answer
E-mail of Client - PLEASE DO NOT USE CASE MANAGER/COUNSELOR E-MAIL HERE! (Correo electrónico del cliente: ¡POR FAVOR, NO USE EL ADMINISTRADOR DE CASOS / CONSEJERO DE CORREO ELECTRÓNICO AQUÍ!) *
Your answer
Phone Number of Client (Número de teléfono del cliente) *
Your answer
Case Manager name and company (Nombre y compañía del administrador del caso)
Your answer
Case Manager E-mail address (Dirección de correo electrónico del administrador de casos)
Your answer
Case Manager Cell Phone Number (Número de teléfono celular del administrador de casos)
Your answer
Street Address of Client - If Homeless write "Homeless" (Dirección del cliente - Si no tiene hogar escriba Sin "hogar") *
Your answer
City (Ciudad): *
Your answer
Zip Code (Código postal): *
Your answer
Do you need a Spanish Shopper if possible? Bringing a translator will be best and possibly get you in quicker. (¿Necesitas un comprador español si es posible? Traer un traductor será lo mejor y posiblemente te permita entrar más rápido.) *
Required
Describe your crisis situation - do not list your needs here - tell us about the crisis that has caused you to reach out to us for a Crisis Shopping Appointment. (Describa su situación de crisis, no enumere sus necesidades aquí, cuéntenos acerca de la crisis que ha provocado que se comunique con nosotros para una cita de compras en caso de crisis.) *
Your answer
If you are pregnant, when are you due?(Si está embarazada, ¿cuándo vence?)
Your answer
What is your current housing situation? (¿Cuál es su situación actual de vivienda?) *
If new housing, what is/was your move in date? (Si es una vivienda nueva, ¿cuál es / fue su fecha de mudanza?)
Your answer
If you have bed bugs or recently dealt with bed bugs, please fill out this survey and then text 804-482-0798 that it's been completed. https://goo.gl/forms/BgJFptKitEdOKQoG2. Si tiene chinches de cama o ha tratado recientemente con chinches de cama, complete esta encuesta y luego envíe un mensaje de texto al 804-482-0798 que se ha completado. https://goo.gl/forms/BgJFptKitEdOKQoG2 *
How many individuals, living in your home, need clothing/outerwear/shoes? Be sure to include yourself in this number. (¿Cuántas personas que viven en su hogar necesitan ropa/ropa de calle/zapatos? Asegúrese de incluirse en este número.) *
Your answer
Please list names & ages of children, living in your home, who need clothing, outerwear, and/or shoes. (Enumere los nombres y edades de los niños que viven en su hogar y que necesitan ropa, ropa de abrigo y / o zapatos.) *
Your answer
Please list names & ages of adults, living in your home, who need clothing, outerwear, and/or shoes. (Enumere los nombres y edades de los adultos que viven en su hogar y que necesitan ropa, ropa de abrigo y / o zapatos.) *
Your answer
Please list your top 5 household and/or baby needs (do not list clothing/toiletries/food as these items will be offered during your shopping appointment). If none are needed, write "NONE". (Enumere sus 5 necesidades principales de hogar y / o bebé (no incluya ropa / artículos de tocador / comida ya que estos artículos se ofrecerán durante su cita de compras). Si no se necesita ninguno, escriba "NINGUNO".) *
Your answer
What times are best for you? (¿Qué días y tiempos son los mejores para usted?) *
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