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第29回シンポジウムお申込みフォーム
インターネットでのお申し込みの場合は、お振込み用紙の送付はございません。メールにて、金額とお振込み先のお知らせをしておりますので、ご入金をお願いいたします。(メールアドレスのご入力はくれぐれもお間違えないようお願いします。)
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* Indicates required question
会員・非会員
*
会員様で第11期の会費未納入の方は納入をお願いします。
一般会員とその家族(シンポ5,000円、 交流会7,000円)
総代会員(シンポ5,000円、 交流会7,000円)
非会員(シンポ7,000円、 交流会7,000円)
会員・第11期 未納入なので申込みと納入を同時にする(上記会員料金に、プラス年会費5,000円)
会員(シンポ5,000円 交流会7,000円)・第11期会費が納入済みか確認したい
法人会員(シンポ5,000円 交流会7,000円)
名前
*
複数人参加の場合も、空欄に全員のお名前をお書き下さい。(会員・非会員もご記入ください)
Your answer
郵便番号+住所
*
複数人参加の場合は代表者の住所をご記入ください。
Your answer
お電話番号
*
複数人参加の場合は代表者の電話番号
Your answer
メールアドレス
*
間違ったメールアドレスを入力されるケースが増えています
今一度正しいアドレスかをご確認ください。間違ったアドレスでの登録ですと、事務局からのお振込案内のメールをお送りすることができません。(お振込完了しないとシンポジウム参加登録とはなりませんのでご注意ください)
また、「携帯電話・スマートフォン」のメールアドレスは当事務局(@japanblueberry.com)からのメールがを受信できるよう設定ください。
Your answer
メールアドレス
*
確認用にもう一度上記アドレスをご入力ください。
Your answer
午前中:総会への参加(無料)
*
総代以外の方の参加義務はございません。総代以外の方は、聴講はできますが議案の賛否等の参加はできません。
総代 1人
総代1人と会員(もしくは非会員)1人 計2名
総代1人と会員(もしくは非会員)2人 計3名
会員1名
会員2名
参加しない
シンポジウムへの参加(有料)
*
シンポ1人(会員5,000円・非会員7,000円)
シンポ2人(会員10,000円・非会員14,000円)
シンポ3人(会員15,000円・非会員21,000円)
参加しない
交流会への参加(有料・事前申込/支払のみ)
*
完全事前申し込み制です。(お料理の準備の関係で、当日のご参加は受付できませんのでご了承ください)
また、満員次第締切ますので、ご参加希望の方は、お早めにお申し込みください
交流会1人(7,000円)
交流会2人(14,000円)
交流会3人(21,000円)
参加しない
お振込予定日(非会員・交流会参加の方)
予定日でけっこうですので、参考までにお知らせください。 当フォーム入力後にメールにてお振込先をお知らせいたします、お早めにお振込をお願いします。当日は受付が混み合いますので、当日支払受付はいはいたしません。尚、お振込が完了しませんと、参加受付完了となりませんので、人数締切の場合参加できないことがございます、予めご了承ください。
MM
/
DD
/
YYYY
アンケート:参加の動機について
*
参加を決めるにあたって、どのようなことを期待していますか?あてはまる回答すべてにチェックをお願いします。
〇基調講演:渡邉学氏
〇特別講演:宮下智人氏
〇事例発表
交流に期待して
ブースを見学したいため
そのほか
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