FORMULIR BEREGU MAHASISWA
KEJUARAAN CATUR POLBAN 9

UKM CATUR POLBAN
(Student Center Politeknik Negeri Bandung, Jl.Gegerkalong Hilir, Desa Ciwaruga, Kab. Bandung Barat)
Nama Perguruan Tinggi *
Nama Tim *
Tim ke berapa?
(Diisi jika perguruan tinggi mengirimkan tim lebih dari satu)
DATA DIRI PESERTA
Diisi dengan lengkap
Peserta 1
Nama Lengkap *
No. KTM *
Peserta 2
Nama Lengkap *
No. KTM *
Peserta 3
Nama Lengkap *
No. KTM *
Peserta 4
Nama Lengkap *
No. KTM *
Cadangan
Nama Lengkap *
No. KTM *
Kontak yang dapat dihubungi
No. Telepon / Whatsapp *
ID Line (Optional)
Pembayaran *
No. Rek BRI: 1549-01-016582-50-4 A.N:ELSI DWIJAYANTI
Sertifikat sebagai peserta *
Penginapan bagi peserta *
Contact Person
Ricky (0895347945388)
Andrian (085338210117)
Instagram : kcpolban
Official Line : @orb7685v
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy