Support voor terugbetaling van beschermend materiaal voor Covid-19.
De aanvrager vraagt extra informatie op over de berekening van de terugbetaling via het WebForm op  MyCarenet.be
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam *
Achternaam *
Sector *
Uw sector
Hoedanigheid
Als u voor de sector "anders" heeft gekozen, vermeld dan uw specialiteit
RIZIV-nummer *
Uw RIZIV-nummer in 11 posities
E-mailadres *
GSM-nummer *
Bv. : 0479102568
Thema *
Als uw thema "Anders" is, gelieve dan uw verzoek in het veld "Uw vraag" te definiëren. Indien u een afrekeningbestand krijgen wenst te verkrijgen, kunt u inloggen op het portaal via de volgende URL: https://prod.mycarenet.be/cin/intertarif
Uw vraag
Als u geen thema heeft geselecteerd, stel dan hier uw vraag
Bankcommunicatie *
Gelieve de eerste 10 cijfers opgenomen in de bankcommunicatie met betrekking tot uw afrekening-bestand verzoek in te vullen (het doel is om te verifiëren dat u echt de persoon bent die mag toegang hebben tot de gevraagde informatie). Als uw vraag niet over een afrekening-bestand verzoek gaat of als u geen betaling heeft ontvangen, vul dan dit veld in met "1"
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of I.M. VZW.