Support voor terugbetaling van beschermend materiaal voor Covid-19.
De aanvrager vraagt extra informatie op over de berekening van de terugbetaling via het WebForm op  MyCarenet.be
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam *
Achternaam *
Sector *
Uw sector
Hoedanigheid
Als u voor de sector "anders" heeft gekozen, vermeld dan uw specialiteit
RIZIV-nummer *
Uw RIZIV-nummer in 11 posities
E-mailadres *
GSM-nummer *
Bv. : 0479102568
Thema *
Als uw thema "Anders" is, gelieve dan uw verzoek in het veld "Uw vraag" te definiëren. Indien u een afrekeningbestand krijgen wenst te verkrijgen, kunt u inloggen op het portaal via de volgende URL: https://prod.mycarenet.be/cin/intertarif
Uw vraag
Als u geen thema heeft geselecteerd, stel dan hier uw vraag
Bankcommunicatie *
Gelieve de eerste 10 cijfers opgenomen in de bankcommunicatie met betrekking tot uw afrekening-bestand verzoek in te vullen (het doel is om te verifiëren dat u echt de persoon bent die mag toegang hebben tot de gevraagde informatie). Als uw vraag niet over een afrekening-bestand verzoek gaat of als u geen betaling heeft ontvangen, vul dan dit veld in met "1"
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of I.M. VZW.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms