HOJA DE RECLAMACION
PULSO CORPORACION MEDICA SRL

Av. Javier Prado Este 2932 - SAN BORJA
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FECHA: *
MM
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DD
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YYYY
1. IDENTIFICACION DEL USUARIO O TERCERLO LEGITIMADO *
NOMBRE O RAZON SOCIAL:
*
DOMICILIO:
Correo: *
EMAIL:
TELEFONO:
*
DOCUMENTO DE INDENTIDAD
*
N° DOCUMENTO
2. IDENTIFICACION DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado) *
NOMBRE O RAZON SOCIAL:
DOMICILIO:
*
EMAIL:
*
TELEFONO:
*
DOCUMENTO DE INDENTIDAD
*
N° DOCUMENTO
3. DETALLE DEL RECLAMO *
4. AUTORIZO NOTIFICACION DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO *
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