Индекс HALT. Время, потерянное из-за головной боли. Индекс ВПГБ
Пожалуйста, внимательно прочитайте эти 5 вопросов и ответьте на них. Это поможет Вам и Вашему доктору понять, насколько сильно головная боль (ГБ) влияет на Вашу жизнь и выбрать правильное лечение.
ФИО *
Your answer
Сколько дней за последние 3 месяца вы пропускали работу или занятия в школе из-за головной боли? *
Your answer
Сколько дней за последние 3 месяца Вы выполняли меньше половины обычного количества работы, школьных заданий из-за головной боли? (не учитывайте дни, указанные в ответе на вопрос 1, когда Вы полностью пропустили рабочий день или школу). *
Your answer
Сколько дней за последние 3 месяца Вы не могли выполнять обычную домашнюю работу из-за головной боли? *
Your answer
Сколько дней за последние 3 месяца Вы выполняли меньше половины обычной домашней работы из-за головной боли? (не учитывайте дни, указанные в ответе на вопрос 3, когда вы не могли работать по дому). *
Your answer
Сколько раз за последние 3 месяца вы пропускали семейные,общественные, развлекательные и другие мероприятия из-за головной боли? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy