醫療(事)機構水電費用減免申請
本表單僅提供醫事機構(不含護理之譏、營養機構及藥局)填寫
機構類型 *
機構所在區域 *
機構名稱(請寫開業執照登記之名稱) *
醫事機構代碼 *
營利事業統一編號(選填)
負責醫事人員之名字 *
機構地址(請完整填寫) *
連絡電話(市話) *
水號(共11碼,若不只一組請以「、」分開) *
電號(共11碼,若不只一組請以「、」分開) *
為避免貴機構權益受損,請再次確認以上回復無誤
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