DIAGNOSTIC ENERGETIQUE DE VOTRE HABITATION
Connaître le potentiel de réduction de votre facture énergie en 18 questions simples. Vous recevez un rapport avec des propositions concrètes et le potentiel de réduction de facture Énergie de votre logement.
Email address *
Nom, Prénom de la personne qui complète le formulaire *
Merci d'entrer ici votre Nom
Your answer
Question 1 *
Choisissez votre situation par rapport au logement
Question 2 *
Combien de personnes occupent votre logement?
Question 3 *
Choisissez le type de logement (un bureau équivaut à une chambre)
Question 4 *
Pensez-vous être plus ou moins bien informé pour réduire vos consommations d'énergie dans l'habitation?
Question 5 *
Avez-vous beaucoup d'appareils électroniques dans la maison (tels que jeux, hifi, ordinateurs, etc...) ?
Question 6 *
Avez-vous une télévision numérique (équipée d'un routeur et d'un décodeur tels que BBOX, VOOCorder, Numéricable...) ?
Qustion 7 *
Chauffage individuel (pour votre logement) ou collectif (pour plusieurs logements) ?
Question 8 *
Type de combustible utilisé pour votre chauffage ?
Required
Note : si vous utilisez 2 combustibles de chauffage, donnez une explication avant la question 19 à la page suivante ("quelques mots d'explication")
Question 9 *
Âge approximatif de la chaudière?
Question 10 *
Est-ce que les tuyauteries de chauffage et eau chaude sont isolées?
Question 11 *
Disposez-vous de vannes thermostatiques aux radiateurs de l'habitation?
Question 12 *
Quels sont les types d'ampoules qui équipent votre habitation?
Explication: :
- les ampoules "halogène" = celles qui chauffent très fort (brûlantes au toucher),
- les ampoules économiques = celles qui s'allument progressivement,
- les ampoules LED = celles qui consomment très peu et donnent parfois une lumière 'blanche'.
Question 13 *
Comment est chauffée votre eau chaude sanitaire ?
Question 14 *
Votre logement est-il équipé de châssis avec double vitrage récent ?
Question 15 *
Quel est l'âge de votre frigo (si 2 frigos, indiquez l'âge du plus ancien)?
Question 16 *
Quel est l'âge de votre congélateur (si pas de congélateur, indiquez moins de 3 ans)?
Question 17 *
Avez-vous changé de fournisseur d'électricité ou de gaz récemment?
Question 18 *
Comment jugez-vous le confort thermique de votre logement?
Complétez éventuellement avec quelques mots d'explication (commentaires sur votre chauffage) ou une question sur l'énergie
Your answer
Question 19 *
Mentionnez votre EMAIL afin de recevoir rapidement un rapport de synthèse avec des propositions concrètes et le potentiel de réduction de facture énergie de votre habitation.
Your answer
Question 20 *
Mentionnez l'adresse de votre habitation ou au moins le CODE POSTAL (pour statistiques):
Your answer
Question 21
Code partenaire ou code action
Merci d'avoir répondu à ce questionnaire.

Vous recevrez par email le rapport de diagnostic énergétique de votre habitation avec le potentiel de réduction de facture en euros et % et des propositions concrètes et le potentiel de réduction de facture énergie de votre habitation.

L'ensemble des réponses à ce questionnaire est traité conformément à la loi sur la protection de la vie privée.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms