Pendaftaran Program SELANGKAH Anggota Komunitas Guru Satkaara Berbagi (KGSB) 
Pemeriksaan skrining kanker payudara SELANGKAH (SEmangat LAwan KAnker) Siloam Hospitals dengan mamografi dan USG payudara gratis bagi anggota dan keluarga anggota Komunitas Guru Satkaara Berbagi (KGSB). Mohon mengisi formulir dengan data sesuai dengan KTP. 

Kriteria Umum Peserta Selangkah: 
1. Wanita
2. Memiliki KTP
3. Tidak pernah terdiagnosa kanker payudara
4. Bersedia datang ke Siloam Hospitals yang dipilih pada jadwal yang telah ditentukan
5. Kriteria usia:
     - Mamografi: ≥40 tahun
     - USG: 35-39 tahun
6. Belum pernah mengikuti program SELANGKAH sebelumnya.

Persyaratan Mamografi:
1. Tidak sedang hamil dan tidak sedang menyusui
2. Jika sedang menstruasi saat jadwal pemeriksaan, harap melakukan reschedule
3. Tidak ada riwayat operasi implan payudara dalam 6 bulan terakhir
4. Jika pernah menjalani mamografi, pemeriksaan dapat dilakukan kembali setelah jeda minimal 1 tahun

Tanggal dan waktu pelaksanaan akan diinformasikan lebih lanjut via WhatsApp Hotline SELANGKAH (+62 819-1888-0008). 

Harap membawa KTP asli saat pemeriksaan. 

Terima kasih. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Lengkap (sesuai KTP) *
Tanggal lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
Nomor HP *
NIK KTP *
Alamat sesuai KTP *
Siloam Hospitals yang Dipilih *
Pemeriksaan (sesuai usia) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report