Care Expatriate 健康保険の申し込み
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氏名(漢字) *
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希望の健康保険プラン *
渡航者が18才未満の場合は、保護者の氏名、生年月日、性別をご記入ください。
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性別
氏名 (アルファベット) *
Your answer
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
国籍 *
Your answer
ドイツの住所(決まっている場合)
Your answer
電話番号 *
Your answer
日本の郵便番号と住所
ドイツの住所がない場合のみ
Your answer
日本の住所のよみがな
ドイツの住所がない場合のみ
Your answer
保険の希望開始日 *
これから渡航する場合入国日を、今まで保険に加入している場合はその期限の翌日、現在ドイツおよびヨーロッパに滞在中で無保険状態の場合には今日の日付を入力してください。
MM
/
DD
/
YYYY
希望加入期間(月数または終了年月) *
* 保険はビザが取得できない、本帰国、法定健康保険に加入した場合には途中解約・払い戻しが可能です。保険期間中に罹った病気によっては保険契約の延長できなくなることがありますので、はじめから十分に長めの契約にすることをお勧めします。★なお、Care College (ワーホリ・語学生・留学用)、賠償責任保険・自己保険プランは月ごとの契約となりますので、希望加入期間を月数でご記入ください。
Your answer
今まで居住していた国 *
Your answer
今後の居住予定国(ドイツ以外の場合に記入)
Your answer
滞在の目的(選択肢にない場合はご記入ください) *
職業 *
Your answer
入国(予定)日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の料金プラン *
今までドイツの保険に加入したことはありますか?ある場合は保険会社名を記入 *
上記項目で加入したことがある場合は保険番号を記入、また保険証をメールしてください。
Your answer
上記保険の契約終了日
MM
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DD
/
YYYY
身長と体重 *
Your answer
メガネまたはコンタクトを使用していますか? *
上記項目で「はい」の場合は、左右の裸眼視力をお知らせください。
Your answer
欠損している歯はありますか?(親知らず、すきっ歯を除く) *
上記項目で「はい」の場合は、本数をお知らせください。
Your answer
差し歯またはインプラント治療を行った歯はありますか? *
上記項目で「はい」の場合は、本数をお知らせください。
Your answer
クラウン(セラミック等の被せ物)を行った歯はありますか? *
上記項目で「はい」の場合は、本数をお知らせください。
Your answer
過去5年以内に病気を患い、医者や療法士による検査や診察を受けたことがありますか。(風邪やインフルエンザ、流感による胃腸炎などを除く) *
過去5年以内に病気を患い、定期的に健康チェックや検査を受けていましたか。 *
過去5年以内に、手術やリハビリ等を受けたことがありますか。 *
過去5年以内に、身体障害、知的障害、精神障害、発達障害などの診断をされましたか。(先天的な疾患や事故による外傷の後遺症等によるものを含む) *
過去5年以内に、頻繁にあるいは10日以上続けて特定の薬や鎮痛剤、睡眠薬等を内服していましたか。 *
薬物中毒症、またアルコール中毒症と診断されていますか。(ニコチン中毒症を除く) *
身体障害等により、仕事勤務上何らかの不都合がありますか。(一日の勤務時間を60%以上削減しているか) *
現在または過去に以下器官系別の病気にかかった事がありますか? 
耳、眼科疾患 *
アレルギー、喘息 *
呼吸器系疾患 *
発疹、皮膚炎、湿疹 *
整形外科系疾患、腰、椎間板、関節の病気 *
骨折、大きな怪我、火傷、薬傷 *
心疾患、血液循環疾患 *
血液疾患、免疫系疾患 *
代謝系疾患、糖尿病、甲状腺疾患、欠乏症 *
消化器系疾患、泌尿器系疾患 *
婦人科系疾患(バスト、子宮、卵巣の病気) *
感染症、性感染病 *
がん疾患( 再発を含む)、腫瘍、組織異常 *
先天性もしくは後天性の奇形または障害、感覚器官系の欠損または障害 *
脳神経疾患、脳血管疾患、精神障害、中毒 *
歯科口腔系疾患 *
その他の疾患 *
希望の賠償責任保険・事故保険プラン *
賠償責任保険の開始日
MM
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支払い方法 *
口座引き落としの場合のドイツ国内の銀行名
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本人の口座ではない場合は、口座名義人氏名
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ドイツの銀行口座の IBAN他欄に記入
Your answer
ドイツの銀行口座の BIC 欄に記入
Your answer
本人以外の家族等の保険加入希望
別途申し込む必要があります。こちらにご家族の方の名前(漢字とアルファベット)、生年月日をご記入ください。加入日や入国日が保険名義人と異なる場合はそれもご記入ください。
Your answer
ドイツ生活サポート1年間(オプション)シングル 80€/ ファミリー 120€ *
ドイツ滞在中、手続きや生活上お困りの際、医療費の還付請求など、メールや電話でいつでも疑問にお答えします。* 通常の範囲を超えるトラブル解決は別料金となる場合があります。
保険条件等の確認と同意 *
◆手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。病気で渡航できないなどの事情の場合はキャンセル料はかかりません。◆以下のリンク先の保険条件等を印刷またはダウンロードしご確認ください。 http://dj-finanz.de/care-concept-bedingungen/
Required
その他ご質問、相談内容があればお書きください。
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山片重嘉・DJ-Finanz・Kurstr. 16, 61231 Bad Nauheim, Germany


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