WB1170 - Solidariteit coronavirus
De gemeente Watermaal-Bosvoorde begint verzoeken om hulp te ontvangen van geïsoleerde mensen en misschien kunnen de eerstelijnsgezondheidswerkers aan sommige verzoeken geen gevolg te geven.

Het doel van dit formulier is identificeren wie beschikbaar is voor bepaalde hulpacties : personen, bestaande verenigingen en burgerinitiatieven die bepaalde verzoeken al zouden kunnen behandelen.

De gegevens die via dit formulier worden verzameld, zullen uitsluitend worden gebruikt in het kader van deze solidariteitsactie en mogen niet voor andere doeleinden worden gebruikt.
Naam : *
Your answer
Voornaam : *
Your answer
Taal :
Ik vul dit formulier in als : *
Naam van de vereniging
Your answer
E-mail : *
Your answer
Telefoonnummer : *
Your answer
Adres (om uw hulp in functie van de geolokalisatie van de begunstigde te bepalen) *
Your answer
Geboortedatum : *
MM
/
DD
/
YYYY
U beschikt over : *
Required
Voor welk(e) type(n) actie(s) bent u bereid te helpen : *
Required
In welke wijk van Watermaal-Bosvoorde?
Hoe wordt u het liefst gecontacteerd :
U bent bij voorkeur beschikbaar :
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy