JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
女性のカラダについて学ぶ講習会
上質な空間をカラダとココロに.....
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
名前
Your answer
電話番号
Your answer
メイルアドレス
Your answer
ご年齢を教えて下さい
20〜25歳
26〜30歳
31〜35歳
36〜40歳
40〜45歳
46〜50歳
51〜55歳
55歳以上
Clear selection
カラダの症状ー子宮に関して疾患がありましたらチェックしてください
子宮筋腫
子宮内膜症
生理痛
排卵痛
卵巣囊腫
妊娠の治療に臨んでいる
癌
てんかん
妊娠中
その他のカラダの症状
その他のカラダの症状の方は詳しくお書き下さい。
Your answer
使用している薬がありましたら下記にお書き下さい。
ステロイド、放射線治療、血圧のお薬等
Your answer
このクラスに参加するきっかけを教えてください。
Your answer
この講習会に期待することは何ですか?
Your answer
どのようにして、この講習会を知って頂きましたか?
Your answer
参加されるクラス
上記にその他にクリックした方は、下記にお書き下さい。
7/23 第1部 10:00−12:00 生理について知ろう?
7/23 第2部 13:00−15:00 生理用品について考えよう
7/23 第3部 15:30−17:30 PMSについて学ぼう
7/23 終日参加
7/24 第一部 10:00−12:00 排卵について知ろう
7/24 第2部 13:00−15:00 オリモノについて知ろう!
7/24 第3部 15:30−17:30 ホルモンの波にについて学ぼう!
7/24 終日参加
7/23&24 両日参加
お支払い方法
お支払いはPayPalにてになります。PayPalアカウントを御書き下さい。
Your answer
お支払い額
どちらのお支払いかをクリック下さい。
1つのみ参加 例7/24のだい3部のみ(5500円)
2つ参加 例:2部と3部(11000円)
終日参加 (15000円)
両日参加 (25000円)
Clear selection
一緒にご参加されるお友達がいましたら、その方のお名前をお書き下さい。
終日参加の方のお友達割引適用は上記の10%オフになります。
Your answer
緊急連絡先ー連絡先のお名前
Your answer
連絡先の方との関係
Your answer
連絡先の方の電話番号
Your answer
クラスを受講する上での規約
以下の文章に同意の場合は、チェックをしてください。
このクラスは、自分のカラダについて学ぶ為であり、診断をくだすものではありません。
このクラスで学んだ事を自分のカラダを理解する物として使って頂く内容です。
クラス前にお支払いをお済ませ下さい。
キャンセル料は1週間前に100%となります。
規約の同意のご署名
規約に同意の方はお名前、お名前の後に/、そして続けて日付をタイプしてご入力ください。例)Taro Yamamoto/ 02/28/2016
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report