JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pendaftaran Akun Aplikasi
Setelah mengisi formulir ini, Anda akan mendapatkan akun Aplikasi klinik pintar dalam waktu 1-3 hari. Pendaftaran tidak dipungut biaya apapun.
Punya pertanyaan?
Hubungi kami via WhatsApp
(+62 811-841-335)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Data penanggung jawab klinik
Nama penanggung jawab klinik
*
Your answer
Nomor WhatsApp penanggung jawab klinik
*
Your answer
Email penanggung jawab klinik
*
Your answer
Data klinik
Nama klinik
*
Your answer
Nomor telepon klinik
Your answer
Email klinik
Your answer
Alamat lengkap klinik
Your answer
Tipe klinik/faskes
*
Klinik umum
Klinik spesialis gigi
Klinik spesialis Ibu dan anak
Praktik mandiri
Klinik kecantikan
Apotek
Other:
Required
Dari mana Anda mengetahui Aplikasi Klinik Pintar?
Google
Media sosial
Event
Asosiasi/komunitas
Other:
Clear selection
Dengan menekan tombol submit, Saya menyetujui
Syarat dan Ketentuan
serta
Kebijakan Privasi
Aplikasi Klinik Pintar
*
Saya Setuju
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PT Medigo Teknologi Kesehatan.
Report Abuse
Forms
