დაზარალებული მოქალაქე
შეიყვანეთ დაზარალებულთა ინფორმაცია

გთხოვთ არ შეიყვანოთ ინფორმაცია გამეორებით. განმერებით შეყვანილი ინფორმაციის წაშლაზე ზრუნავენ მოხალისეები, რაშიც იხარჯება დრო.

თქვენი შეყვანილი ინფორმაცია შეგიძლიათ გადაამოწმოთ საიტზე moxalise.ge ან პირდაპირ მონაცემთა ბაზაში. მონაცემთა ბაზაში მოხვედრილი ინფორმაციის საიტზე განთავსებას სჭირდება გარკვეული დრო.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
 სახელი, გვარი *
ვინ არის დაზარალებული?
რაიონი *
სოფელი *
ზუსტი ადგილმდებარეობა  *
დასვით მაქსიმალურად ზუსტი პინი გუგლის რუქაზე, რათა მაშველებს გაუადვილოთ საქმე. ჩასვით გუგლის ლინკი (Google Map >> Share >> Copy Link) იხ. ინსტრუქცია: https://youtu.be/vHp6Pijj9wg
ტელეფონის ნომერი *
საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი. 

თუ დაზარალებული თქვენი ახლობელია და თავად არ პასუხობს, მიუთითეთ თქვენი ტელეფონის ნომერი.
რა სჭირდება? *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms