【浦安D-Rocksジュニア】体験申込書フォーム

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これは浦安D-Rocksジュニアへ体験申込を行うための申込みフォームです。以下のフォームをご記載ください。　スクール事務局より体験に関する詳細情報をメールにて連絡させていただきます。何卒、宜しくお願いいたします。

直下のメールアドレスは、連絡を受領したいメールアドレスをご入力ください。

Email *

体験参加日 *

※随時の体験参加の場合は、その他の欄に日付（e.g. 10/22）をご記載ください

住所：千葉県浦安市高洲8丁目2-1
「新浦安駅」より東京ベイシティバス（１９番）で「高洲八丁目」下車

（交通平常時は10分程）

https://www.urayasujrs.com/schedule#h.nfz1ndsc2yhq

ご本人氏名 *

ご本人氏名（フリガナ） *

生年月日 *

YYYY

性別 *

Male

Female

自宅住所 *

ご本人の連絡先電話番号 *

自宅の電話番号、または携帯電話番号

学校名 *

学校名（フリガナ） *

学年 *

６年

Other:

所属チーム

ラグビー経歴

e.g. X 年 Yヶ月

身長 *

※ 整数で入力ください

体重 *

※ 整数で入力ください

血液型

Other:

Clear selection

特記事項・既往歴など

事前に伝えておきたいことがございましたらご記載ください

保護者様の氏名 *

保護者様の氏名（フリガナ） *

保護者様の緊急連絡先（携帯電話） *

体験にあたり以下のスクールの条件に承諾する必要があります。

ーーー
１．費用：無料
２．体験中の自己責任の確認
　体験会中は万全の体制にて生徒指導に当たりますが、万が一事故等が発生した場合は各ご家庭で加入されています保険での対応をお願い致します。
３．プライバシーポリシー
　個人情報を利用目的の範囲内で利用するとともに、適切な方法で管理し法令により認められている場合を除き、予め承諾を得た大会主催者、行政機関などの事前に同意を得た第三者以外には開示、提供を致しません。

スクールの条件に対する承諾 *

上記のスクールの条件に承諾します。

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