Você precisa de Cuidados Paliativos?
Responda as seguintes perguntas para determinarmos se os Cuidados Paliativos podem ser adequados para você ou alguém próximo a você. Lembre-se, você pode receber Cuidados Paliativos em qualquer ponto da sua doença e acredite: há muito o que fazer por você e sua qualidade de vida.
Primeiramente, diga-nos algo sobre você ou seu ente querido que precisaria de Cuidados Paliativos
(A Equipe SEMDOR Cuidados Médicos Especializados reserva-se á possibilidade de não responder os questionários que não estejam com os dados preenchidos adequadamente)
Qual o nome (primeiro e último nomes) da pessoa que precisaria de Cuidados Paliativos? *
Your answer
Data de Nascimento do paciente *
Your answer
Telefone de Contato (DDD + número do telefone). Certifique-se de que este número esteja correto. A resposta deste questionário poderá ser enviado por mensagem de texto ou por mensagem pelo Whatsapp ;-) *
Your answer
Nome do proprietário do telefone informado acima (primeiro e último nomes) *
Your answer
Quem está respondendo este questionário? *
RESPONDA AO CURTO QUESTIONÁRIO QUE EM BREVE RESPONDEREMOS SUA PERGUNTA
(A Equipe SEMDOR Cuidados Médicos Especializados reserva-se à possibilidade de não responder os questionários que não estejam com os dados preenchidos adequadamente)
1. Você tem uma ou mais doenças graves, tais como - marque a(s) doença(s) já diagnosticada(s): *
Required
2. Você tem sintomas que dificultam você (ou seu ente querido) ser tão ativo como você gostaria de ser, ou afetar sua qualidade de vida? Esses sintomas podem incluir (marque os sintomas que atrapalham sua vida): *
Required
3. Você, ou alguém próximo a você, experimentou o seguinte (marque as afirmações que melhor representem sintomas que vc ou ente querido já sentiu): *
Required
4. Você ou alguém perto de você precisa de ajuda com (marque as afirmações que representam suas necessidades ou de seu ente querido): *
Required
5. Você ou alguém próximo a você precisa de ajuda com (marque as afirmações que representam suas necessidades ou de seu ente querido): *
Required
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