順天堂大学2020年度さくら体力測定会_基本チェックリスト
以下の問いに回答してください。
出典:平成27年厚生労働省告示第197号(基本チェックリスト告示)
Email *
氏名 *
お名前をご入力ください。(入力例:順天太郎)
所属 *
所属の期をご回答ください。
1 バスや電車で1人で外出していますか *
2 日用品の買物をしていますか *
3 預貯金の出し入れをしていますか *
4 友人の家を訪ねていますか *
5 家族や友人の相談にのっていますか *
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか *
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか *
8 15分位続けて歩いていますか *
9 この1年間に転んだことがありますか *
10 転倒に対する不安は大きいですか *
11 6ヵ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか *
12a 身長 *
最近測定した身長を入力してください。(単位:cm)
12b 体重 *
最近測定した体重を入力してください。(単位:kg)
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか *
14 お茶や汁物等でむせることがありますか *
15 口の渇きが気になりますか *
16 週に1回以上は外出していますか *
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか *
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか *
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか *
20 今日が何月何日かわからない時がありますか *
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない *
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった *
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる *
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない *
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 学校法人順天堂. Report Abuse