アルコール「地域連携」 連携好事例収集のためのアンケート
第1期アルコール健康障害対策推進基本計画における対策の取組状況および効果検証を行うため、「地域連携」の好事例を集めています。「医療連携」は別途フォーマットがありますが、どちらに書いたらよいかわからない場合、こちらの「地域連携」の方に記載ください。各種倫理規定に基づき、個人情報に配慮して調査を実施しております(アンケート内にも個人情報の扱いに関する問いがあります)。ご協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
1,以下のどのタイプの地域連携ですか? *
2つ以上当てはまる場合は、あてはまるものどれか1つ選んでください。その他に当てはまる場合で、欄が足りずに書けない場合には、次の質問のコメント欄に詳細の記載をお願いいたします。
2,実施地域(都道府県/市町村名など) *
Your answer
3,地域連携の体制(専門医療機関名、保健所・精神保健福祉センター・福祉事務所などの行政機関、社会福祉協議会、民間依存症専門施設、断酒会、AAなど) *
Your answer
4,地域連携の発足時期(西暦) *
Your answer
5,地域連携が発足した経緯(どこが、誰が呼びかけたのか等) *
Your answer
6,地域連携の目的 *
Your answer
7,地域連携をするために開催している会議名 *
Your answer
8,上記会議の開催頻度 *
Your answer
9,活動実績 *
Your answer
10,連携の成果物(リーフレット、報告書、連携ガイド、論文など) *
成果物などのファイル等を送っていただける場合は、info@alhonet.jp(アル法ネット)までお願いします。
Your answer
11,連携で工夫していることなど *
Your answer
12,地域連携があることによる効果(変化したこと/助かっていることなど) *
Your answer
13,問い合わせ先(メールアドレス、ホームページURL等) *
Your answer
14,記入者(報告者)の氏名と職種/立場 *
Your answer
15,調査を報告書として公開する場合、個人情報(所属、氏名)の公開について、可・不可 *
16,その他自由記載(上記で書けなかったことなど記載ください)
Your answer
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