Ankieta zdrowotna Fundacji SMC przed spotkaniem na zajęciach w Fundacji w czasie epidemii COVID-9
Ankieta dotyczy wszystkich osób - terapeutów, rodziców oraz dzieci uczestniczących w zajęciach. Wypełniana jest każdorazowo przed wizytą w Fundacji, a także przed zajęciami poza Fundacją. Zgodnie z rekomendacją GIS w trosce o bezpieczeństwo Państwa oraz personelu prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania.
ID uczestnika lub ID pracownika Fundacji *
Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty obserwacją, nadzorem epidemiologicznym lub kwarantanną? *
Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) lub dziecko-uczestnik zajęć kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2? *
Czy występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć objawy - kaszel *
Czy występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć objawy - gorączka powyżej 38 st C *
Czy występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć objawy - uczucie duszności, trudności w nabraniu powietrza. *
Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników? *
Kontrola temperatury ciała - prosimy podać temperaturę ciała mierzoną przed zajęciami w Fundacji - tego samego dnia, najlepiej w niewielkim odstępie czasu przed zajęciami. *
Przed przyjazdem na zajęcia, w czasie wypełniania ankiety, bardzo prosimy o kontrolę temperatury ciała. W przypadku wątpliwości, temperatura ciała zostanie jeszcze zmierzona przed rozpoczęciem spotkania.
Jeżeli występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć wymienione objawy, wizyta w Fundacji nie może być przeprowadzona. Prosimy o obserwację swojego stanu zdrowia i w przypadku zaostrzenia objawów kontakt z lekarzem. Jeśli możemy pomóc bez kontaktu osobistego bardzo prosimy o zadanie pytania poniżej, opisanie problemu.
Przed spotkaniem - do zapoznania. Przestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych - dla uczestnika zajęć w Fundacji. Prosimy zaznaczyć w kwadracie po zapoznaniu się. Wszystkie kwadraty muszą być zaznaczone, co oznacza zapoznanie z procedurami. *
Required
Do zapoznania przez pracownika Fundacji do wiadomości uczestnika. Przestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych - dla pracownika, wypełnia tylko pracownik, opiekun uczestnika lub uczestnik zapoznaje się. Prosimy zaznaczyć w kwadracie po zapoznaniu się. Wszystkie kwadraty muszą być zaznaczone przez pracownika, co oznacza zapoznanie z procedurami. *
Required
W przypadku zaobserwowania objawów niepokojących u siebie i/lub u dziecka nawet po zakończeniu spotkania, zgłoszę to koordynatorowi placówki telefonicznie lub mailem. Kontakt do koordynatorów dostępny jest na stronie www Fundacji oraz w ośrodku terapii Fundacji. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy