Fiche sanitaire de liaison
Camp d'enfants le 26 et 27 octobre 2019 à ARREAU
Inscrption pour les enfants nés de 2006 jusqu'en 2012.

Lien vers le formulaire http://bit.ly/2m22EKc
Lien vers le formulaire de fiche sanitaire : http://bit.ly/2lXbwko

1 inscription par enfant
1 - ENFANT
Nom de l'enfant (en majuscules) *
Your answer
Prénom de l'enfant (1ère lettre en majuscule) *
Your answer
Date de naissance de l'enfant (enlever 2019) *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
2 - VACCINATIONS
Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant
Vaccins obligatoires *
OUI
NON
Diphérie
Tétanos
Polyomiélite ou DT Polio ou Tétracoq
BCG
Vaccins recommandés
OUI
NON
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Auttre: préciser
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? *
Si oui, joindre une ordonnancerécente et les médicamentscorrespondants (boîtes de médicaments dans leuremballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il deja eu les maladies suivantes ?
Allergies
OUI
NON
ASTHME
VARICELLE
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSE
Autres: préciser
Commentaires éventuels sur les allergies
Your answer
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir
Your answer
Indiquez ci-après :les difficultés de santé(maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Your answer
4 -RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc...précisez.
Your answer
5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
Nom en MAJUSCULES *
Your answer
Prénom 1ère lettre en Majuscule *
Your answer
Adresse postale entière (pendant le séjour) *
Your answer
Nom et téléphone du médecin traitant
Your answer
Observations générales libres
Your answer
Signature *
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