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2023年4月～ガイドプラン申し込みフォーム
ご案内メール等で内容をご確認の上、申し込みをお願い致します。
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申し込むガイドプランと日程（複数選択が可能です。）
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[10月]蝶ヶ岳(小屋泊) 10月3日(火)～4日(水) （30,000円）
[10月] 蝶ヶ岳(テント泊) 10月3日(火)～4日(水) （30,000円）
[11月] 雲取山(小屋泊) 11月7日(火)～8日(水) （30,000円）
[11月] 【残り僅か】雲取山(テント泊) 11月7日(火)～8日(水) （30,000円）
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看護職
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ＡＢ型
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メールアドレス（iCloudメール以外でお願いします。今後は、このアドレスに連絡しますので、間違えのないようご記入ください。自動返信メールが届かない場合は、申し訳ありませんが下記アドレスに連絡ください。複数のアドレスをお持ちの方は別のアドレスでもお試し下さい。）
yamanurse.guideoffice@gmail.com
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当日連絡がつく電話番号（携帯電話)
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緊急連絡先の電話番号
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緊急連絡先のお名前（参加者以外の方）
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緊急連絡先と参加者の関係
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今回のガイドプランを知ったきっかけ
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家族や友人・知人
小林美智子山岳看護師事務所ホームページ
当事務所からのご案内メール
ＳＮＳ（Facebook）
ＳＮＳ（Instagram）
Other:
当日の交通手段
*
電車・バス
自家用車
Other:
山岳保険への加入有無
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有り
無し（ご自身で必要と思われる場合は、山岳保険の手続きを行ってください。）
山岳保険の種類
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身体の不安・持病・アレルギー等の有無
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おおよその年間の登山日数
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催行確定後、別途ご案内する振込先への参加費の振込完了により、参加申込手続きは完了します。
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はい
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