DETEKSI MANDIRI CORONA VIRUS ( COVID - 19) UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Deteksi mandiri COVID - 19 adalah salah satu cara untuk membantu mempercepat tindakan apakah Anda sehat atau memiliki gejala yang memerlukan pemeriksaan dan pengujian lebih lanjut mengenai COVID - 19
*Required
JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT UNTUK MEMULAI DETEKSI MANDIRI
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki - Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Date
No. Telepon
*
Your answer
GEJALA YANG DIRASAKAN
Apakah anda merasakan demam / mempunyai riwayat demam ?
*
YA
TIDAK
Apakah anda sedang merasakan batuk / pilek ?
*
Ya
Tidak
Apakah anda sedang merasakan kesulitan bernafas atau sesak nafas ?
*
Ya
Tidak
Apakah anda sedang mengalami nyeri tenggorokan ?
*
Ya
Tidak
FAKTOR RESIKO
Apakah anda memiliki riwayat ke kota - kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala ? kota terjangkit :
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
Other:
Apakah anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini :
1
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnisa positif (+) covid - 19
2
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif covid - 19 atau mengalami demam (> 38 Celcius)
3
Memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
4
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penularan (jika mewan penularan sudah teridentifikasi)?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
