DETEKSI MANDIRI CORONA VIRUS ( COVID - 19) UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Deteksi mandiri COVID - 19 adalah salah satu cara untuk membantu mempercepat tindakan apakah Anda sehat atau memiliki gejala yang memerlukan pemeriksaan dan pengujian lebih lanjut mengenai COVID - 19
JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT UNTUK MEMULAI DETEKSI MANDIRI
Nama *
Alamat *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
No. Telepon *
GEJALA YANG DIRASAKAN
Apakah anda merasakan demam / mempunyai riwayat demam ? *
Apakah anda sedang merasakan batuk / pilek ? *
Apakah anda sedang merasakan kesulitan bernafas atau sesak nafas ? *
Apakah anda sedang mengalami nyeri tenggorokan ? *
FAKTOR RESIKO
Apakah anda memiliki riwayat ke kota - kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala ? kota terjangkit :
Apakah anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini :
1
2
3
4
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy