試験申し込みフォーム(歯周病と診断されたことのある方:ペースト状サプリメント)
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
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未対応の方は回答内容を確認することができません。ご了承ください。

弊社からのご連絡は以下のアドレスをお送りいたします。
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go106@orthomedico.jp

※本試験の名称は「被験食品の摂取による口腔環境改善効果検証試験」となります。

【参加条件】

①日本人成人男女

②歯周病と診断された方

【除外条件】

※該当する方はご参加いただけません。

①悪性腫瘍、心不全、心筋梗塞の治療中の方、もしくは既往歴がある方

②ペースメーカーや植え込み型除細動器を埋め込んでいる方

③慢性疾患(不整脈、肝障害、腎障害、脳血管障害、リウマチ、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、メタボリックシンドローム、その他の慢性疾患)で治療中の方

④医薬品、サプリメント、漢方薬、機能性のある食品や飲料を日頃から摂取している方、または摂取する予定がある方

⑤歯磨きの際に、フロス、歯間ブラシ、洗口剤を使用している方

⑥過去3カ月以内に歯科医院で歯垢及び歯石除去などのメンテナンスを行った方

⑦歯科治療中または歯周病以外の歯科疾患に罹患していると診断された方

⑧喫煙習慣のある方、または同意取得前1年以内に禁煙を開始した方

⑨薬品、食品アレルギーがある方
※特にライ麦、小麦、オート麦、トウモロコシ、米、大豆アレルギーのある方はご参加いただけません。
(食品は種類によって参加可能な場合もありますので、ご相談ください。)

⑩妊娠中、授乳中、妊活中の方

⑪説明会参加予定日より前3か月間に他の臨床試験に参加していた方、現在参加中の方、あるいは試験期間中に参加予定のある方

【スケジュール】

説明会:後楽園オフィス
2020年2月19日 ~ 2020年4月18日
(各日15:30~)
※木曜・日曜・祝日は説明会を行いません。
※いずれか1日、60分程度(人数によって前後する場合があります)

スクリーニング兼摂取前検査:五反田駅近くの内科・歯科
2020年2月25日~2020年4月24日
※木曜・土曜・日曜・祝日は検査を行いません。

摂取4週間後検査:五反田駅近くの内科・歯科
2020年5月18日~2020年6月12日
※木曜・土曜・日曜・祝日は検査を行いません。

※各検査いずれか1日、2時間程度
※スクリーニング検査兼検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
※検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。

【来院時検査項目】
@内科
・身体測定
・理学検査
・尿検査
・血液検査
・唾液検査
・視力検査
・アンケート調査
・食事調査
・内科的問診
@歯科
・歯科検査

※視力検査は裸眼で行います。
※万が一、検査機器の故障などで、予定していた検査が実施できなかった場合には、スケジュールを調整のうえ、再度来院して頂く可能性がございます。その際は、ご協力ください。

【試験協力費】

①説明会で終了の方:
実費の交通費(上限3,000円分のQUOカード)

②スクリーニング検査で終了の方:
5,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

③本試験を最後までご参加いただいた方:
16,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、
 試験へのご参加をご遠慮申し上げます。
 その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。
 また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※途中で自主辞退された場合は、試験協力費がお支払できない場合があります。
※ご参加後、“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合は、
その時点でリタイアとさせていただき、試験協力費がお支払できませんのでご注意くださいませ。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
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弊社の個人情報の取扱いに関する規約に同意いただけますか? *
個人情報の取扱に関する規約は https://www.go106.jp/privacy-policy.html にてご確認いただけます。
どこでこのモニター試験を知りましたか? *
今回のモニター試験を知ったきっかけをお選びください。
参加条件、除外条件をご確認いただけましたか? *
今回の試験では喫煙者の方はご参加いただけません。喫煙者ではありませんか? *
喫煙をやめた方に質問です。いつ頃やめましたか?
例)●年前
Your answer
スクリーニング兼摂取前検査の1週間前から試験が終了するまでは、フロス、歯間ブラシ、洗口剤は使用できません。ご同意いただけますか? *
内科および歯科の2ヶ所のクリニックで検査を受けていただきます。検査は移動含め、2時間程度いただきます。また、検査は午後のみの受付となります。ご同意いただけますか? *
内科から歯科への移動時間は2~3分です。検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。
平日のみ検査を実施いたします。ご同意いただけますか? *
※木曜・土曜・日曜・祝日は検査を行いません。木曜日を除く平日のみ検査となります。
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